2012年3月アーカイブ

No.120 　 2011 January/February

◆	欧州糖尿病学会（EASD）での日本人研究者２名の講演

　2010年９月にスウェーデンのストックホルムで開催されました第46回欧州糖尿病学会（EASD）は、３つの記念講演のうち、２つを日本人研究者が行うという画期的な学術集会となりました。すなわち、春日雅人先生（国立国際医療研究センター）が、"Claude Bernard Lecture"を、そして清野進先生（神戸大学）が"Albert Renold Lecture"を行いました。春日先生はインスリンの作用機序、細胞内シグナル伝達に関する長年にわたる研究成果について、清野先生はインスリン分泌機序に関する研究の一端を講演され、聴衆に大きな感銘を与えました。糖尿病の成因・病態における中心テーマであるインスリン作用障害（インスリン抵抗性）とインスリン分泌不全の解明に不可欠なインスリン作用機序とインスリン分泌機序に関する基礎的な研究において、お二人が世界をリードしてこられたことを改めて示した素晴らしい記念講演でした。糖尿病やその合併症の成因究明や新しい治療法の開発に向けて日々研究を続けている日本の若手研究者にとっても、大きな励みになることと思います。第46回 EASD は日本糖尿病学会の歴史においても特筆すべき学会になりました。

◆	大森先生が第１回 Distinguished Ambassador Award を受賞

　日本糖尿病・妊娠学会名誉理事長である大森安恵先生が、EASD に joint して開催されますDPSG（Diabetes Pregnancy Study Group）より、第１回"Distinguished Ambassador Award"を授与されましたことも大変嬉しい出来事でした。大森先生のライフワークである糖尿病と妊娠に関する研究業績と DPSG における多大な貢献に対して授与されたものであり、先生の受賞も糖尿病と妊娠に関する分野で活躍している多くの日本人研究者の励みとなることと思います。

◆	日本糖尿病学会英文誌 Diabetology international の創刊

　日本糖尿病学会の英文誌 Diabetology international が創刊されました。日本糖尿病学会の長年の念願であった英文誌の創刊に向けて、私は学会における担当者の１人として準備委員会の段階から活動させていただきましたので、創刊号を手にして感慨深いものがありました。Diabetology international を通して、日本における糖尿病に関する最先端の研究成果を世界に向けて発信していただきたいと大いに期待しています。

　グルコースが膵β細胞のグルコーストランスポーター（Glut2）から細胞内に取り込まれ、解糖系、TCA 回路で ATP を産生し、ATP 感受性Ｋチャネルを閉鎖、その結果膜の脱分極がおこり、Ｃa チャネルを通って細胞内にＣa^2＋が流入し、分泌顆粒のなかにプールされたインスリンが分泌されるという一連の流れが明らかにされています。この分泌反応はヒトとマウスでは２つのピークからなる二相性であることが知られています。インスリン分泌低下はまず第１相の低下からおこります。

◆	最近注目の物質とその機能

　これまで、第一相は既にプールされているインスリン分泌顆粒がβ細胞膜下にもう出るばかりに付いていて、それが一気に出るためと考えられていました。しかし最近、刺激されて初めて細胞膜に付着することがわかってきました。ここに関与する物質として、アポト－シスを誘導するタンパク BAD と、インクレチンによるインスリン分泌経路に関係する cAMP センサー Epac2 を取り上げてみます。

◆	BAD（Bclx/Bcl-2　associated death promoter homolog, or Bcl antagonist of cell death）

　2008年細胞死に関与するタンパク BAD を欠損させるとマウスが高血糖になることが発見されました（Danial, N. N ら、Nat Med, 2008）。放出可能なインスリンの細胞内プールはあるものの BAD と相互作用するグルコキナーゼの活性低下を引き起こし、その結果インスリン分泌、特にグルコース刺激による第一相分泌低下をおこしたわけです。
　膵β細胞のアポトーシスに関与する物質がインスリン分泌機能にも関与しているということから、なにが BAD 機能の切り替えをしているのか、興味がもたれます。

◆	cAMPセンサーEpac2（cAMP-GEFII）

　インクレチン関連薬は2009年末から新しい糖尿病薬として注目をあびています。インクレチンによって血中インスリンが増加するのはβ細胞内 cAMP の増加を介することはすでにわかっていたのですが、最近この経路の詳細が明らかにされました。
　1988年に cAMP に結合する Epac2 タンパクが Rap1 というタンパクを非活性型から活性型に変換させることが発見されました。神戸大学 清野教授らは、上記の経路がインクレチンによるインスリン分泌増強に強く関与していることを発見しました。Epac2 に cAMP が結合して Rap1 タンパクを活性化した結果、インスリン分泌顆粒プールを大きくしてインスリン分泌が増強されたのです。さらに、cAMP のみならずグリベンクラミドとトルブタミドというスルホニル尿素薬（SU薬）が直接 Epac2 に結合し、結合後は同じく Rap1 を活性化することもわかりました。Epac2 欠損マウスでは、SU薬によるインスリン分泌は当然のごとく低下しました。しかし、同じインスリン分泌薬でもグリクラジドやナテグリニドは Epac2 に結合しません。
　SU薬は SU受容体に結合して ATP 感受性Ｋチャネルを閉じ、細胞膜を脱分極させ、Ｃa^2＋細胞内への流入によりインスリン分泌を惹起する経路が知られていますが、SU薬にはこの経路以外に、Epac2 に直接結合してインスリン分泌増強をおこす経路が存在することがわかったわけです。
　一連の研究により、清野教授は2010年第46回欧州糖尿病学会において The Albert Renold Prize を受賞されました。

　糖尿病性腎症はわが国の新規透析導入患者の疾患として1998年以降第１位であり、いまだ増加の一途をたどっています。透析者数とともに、糖尿病性腎症は心血管病の発症を助長させることがわかり、「心腎連関」と呼んで注目されています（J Am Soc Nephrol 2009：20：1813-1821）。したがって、糖尿病性腎症の病態の解明は透析導入の回避のみならず、心血管病の発症抑制という面からも急務の課題であると言えます。
　一方、肥満は、脳梗塞、心筋梗塞などの大血管障害と深く関係することは周知のことですが、最近、糖尿病性腎症との関係が注目をあびています。

◆	糖尿病性腎症と腹部肥満との関連

　DCCT（Diabetes Control and Complications Trial、N Engl J Med 1993：329：977）、UKPDS（United Kingdom Prospective Diabetes Study、Lancet 1998：352：837）、Kumamoto Study（Diab Res Clin Pract 1995：28：103）により、厳格な血糖コントロールが糖尿病性腎症の発症・進展を抑制することは周知の事実となりました。しかし、最近、肥満、とくに内臓肥満が、病型に関係なく糖尿病性腎症の病態に深く関与することが明らかとなってきました。（Diabetes 2006：55：1832、J Am Soc Nephrol 2007：18：235）。
　さらに、当施設における２型糖尿病を対象とした横断面調査において、ウェスト周囲径の高値が、血糖、血圧、脂質などと独立して微量アルブミン尿の危険因子となることがわかりました（Diabetes Res Clin Pract 2008：79：318）。さらに興味深いことに、内臓脂肪面積のみが、微量アルブミン尿と有意な関連を認めました（Clin Exp Nephrol 2010：14：132）。これらのことから、肥満、とくに内臓肥満が糖尿病性腎症の病態に関与している可能性が考えられます。

◆	どのようなメカニズムで？

　まだまだ不明な点が多いのですが、いくつかの機序が考えられています。脂肪細胞の肥大によるアディポネクチンの産生低下や遊離脂肪酸、TNF-αなどの増加によるインスリン抵抗性の増大、アンジオテンシノーゲンの産生増加によるレニン・アンジオテンシン系の活性化、さらにはレプチン分泌の増加による交感神経系の活性化などです。これらの機序により、内臓肥満が腎障害をきたす可能性が考えられています。

◆	やせも腎障害のリスク？

　また、糖尿病のない群において、体重の変化自体が腎機能低下の危険因子であるとの報告もあります（J Am Soc Nephrol 2008：19：1798-1805）。対象は一般人ですが、体重が増加するだけでなく、体重が減少することも腎機能低下の有意な危険因子であったとのことです。病的な体重減少も含まれていることが考えられるためこの結果の解釈は注意が必要ですが、実際の臨床を考えると、経時的な体重の変化、それに伴う血糖、血圧、脂質の変化などを十分に考慮することは非常に重要と思います。

◆

経時的な変化の重み

　上記の研究はすべて、ある一時点（ベースライン）の体重やウェスト周囲径と将来の腎症発症・進展との関連を検証したものですが、体重の変化（治療介入を含む）など経時的な変化を考慮した検証が必要であると思います。

No.119 　 2010 November/December

◆	「糖尿病とは何か」を問い続けた生涯

　東京大学名誉教授・虎ノ門病院名誉院長　小坂樹徳先生には本年８月３日 88歳の生涯を閉じられました。先生は1921年に長野県でお生まれになられ、1945年東京帝国大学医学部をご卒業されました。その後、母校の第三内科学教室に入局され、以来糖尿病学を中心とする内科学の研究・教育・診療に邁進され、戦後のわが国の糖尿病学のリーダーとして、その発展に偉大な足跡を残されました。10月11日に開かれました「小坂樹徳先生を偲ぶ会」の終わりにご遺族から、先生のご生前に口述筆記されました「お別れの言葉」をお聞きし、先生との永遠のお別れに改めて深い悲しみを覚えました。

◆	東京女子医大教授時代の小坂先生

　小坂先生は、1966年から1972年までの６年間、東京女子医科大学内科の新進気鋭の主任教授としてご活躍されました。東京女子医大時代に、小坂先生はインスリンのラジオイムノアッセイをいち早く導入され、日本人２型糖尿病の成因・病態として確固たるエビデンスとなったインスリン分泌不全に関する多くのデータを発表されたことは広く知られています。
「偲ぶ会」でお別れを述べさせていただく機会を得ましたので、糖尿病センター同門会誌にこれまで記載されています小坂先生の女子医大時代の思い出に関する文章を改めて読み返し、印象に残ったエピソードを紹介いたしました。小坂先生の下で医局長を務められた故黒川きみえ先生は、小坂先生の回診の心に残る思い出として「他人に聞いたことと、自分の考えとをはっきり区別して言いなさい」といわれたことをあげておられます。小坂先生の女子医大時代の教授回診の時のピリピリとした病棟の雰囲気、学生教育の場での緊張感溢れた当時の様子は40年経った今も語り継がれています。

◆	忘れられぬ先生の最後のご発表

　昨年11月、日本糖尿病学会主催の「糖尿病の診断基準と HbA1cの国際標準化に関するシンポジウム」が開催された折、小坂先生は長年に亘る先生の臨床データに基づいたご発表を自ら行いました。そして、他の演者の発表に対しても熱心にご質問やコメントをなさいました。このシンポジウムでのご発表が、先生の生前の公的な場での最後のお姿となりましたが、春日雅人先生とともに先生のご発表の座長を務めさせていただきました私にとって忘れられない思い出となりました。心からご冥福をお祈り申し上げます。

　糖尿病黄斑浮腫は、糖尿病のため障害された網膜毛細血管や毛細血管瘤から血漿成分が漏れ、網膜の機能的中心である黄斑の部分に浮腫（むくみ）が生じた状態です。一般に視力障害は軽度～中程度で、これだけではいわゆる失明状態にはなりませんが、視野の中央部分が見えにくくなり読み書きの障害など生活の質の低下を招きます。治療に抵抗することが多く、臨床の現場では対応にしばしば難渋します。
　眼科的な治療法は光凝固、各種薬剤の眼局所投与、硝子体手術などいろいろありますが、このことは、どの方法も決め手に欠くという現状を表してもいます。通常、まず光凝固の施行を検討しますが、ステロイドや抗VEGF（Vascular Endothelial Growth Factor：血管内皮増殖因子）薬などを眼局所に投与することがあります。最近欧米では、これらを眼内に直接投与する硝子体内注射による大規模研究の結果が報告されてきています。

◆	ステロイドの新しい眼内投与法

　ステロイドの硝子体内注射ではトリアムシノロンという薬がよく使われますが、注射後効果が徐々に減ってゆくため、数か月毎に追加投与が必要になります。一般に薬剤の硝子体内注射では、一回ごとに感染性の眼内炎や網膜剥離などの重い合併症のリスクがわずかながら存在し、投与を繰り返すとこの可能性が増えるという問題点があります。これを解決する目的で、薬剤を少しずつ長い期間放出させる徐放性のステロイド眼内投与手段が最近開発されてきています。
　Iluvien™は、フルオシノロンというステロイドを 24～36か月間徐放するポリマーで、長さ3.5mm×直径0.37mm の円筒形（短く折れた細いシャープペンの芯ほどの大きさ）と非常に小さいため、切開や縫合などの手術手技を必要とせず細い注射針で硝子体内に注入できます。糖尿病黄斑浮腫に対する第３相試験の中間解析で効果が認められたため、既に米国と欧州の主要数か国に承認申請されていますが、観察期間36か月の最終結果は2010年秋以降に公表される予定とのことです。
　Ozurdex™はデキサメサゾンというステロイドを徐放し、同様に小さく注射針で硝子体内に注入できます。徐放期間が６か月程度までのようで短いことが問題ですが、こちらは生体内分解性があり、眼内で徐々に材料自体が吸収されてしまうという特性を持っています。網膜静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫に対しては既に欧米で承認されており、現在、糖尿病黄斑浮腫に対する第３相臨床試験が進行中です。

◆	抗VEGF薬と眼内徐放システム

　ステロイドを長期に使用すると、投与方法にかかわらず白内障・緑内障という合併症はある程度避けられない可能性が大きく、この点では同じ眼内への長期投与においては抗VEGF薬の方が有利です。しかし、抗VEGF薬では効果の持続が数週間とステロイドよりさらに短いため、現状では頻回の注入が必要で負担になっています。このため、徐放システムとの組み合わせはステロイド以上に抗VEGF薬でメリットが大きいと思われ、実際に開発が進行しているようです。今後、抗VEGF薬の、眼だけでなく全身への合併症（脳梗塞の増加など）にも注意を払いながらの検証が必要ですが、より良い治療の選択肢が増えることが期待されます。

◆	血糖・血圧・脂質異常の是正を

　眼科的な治療法について述べましたが、全身的な血糖・血圧・脂質異常が糖尿病黄斑浮腫に大きく影響しますので、これらを日々是正することの大切さを最後に改めて強調いたします。

◆	糖尿病チーム医療研修コース

　2010年９月１日から３日までの３日間、デンマーク、コペンハーゲンで開催された日本糖尿病財団主催「第１回ステノ糖尿病センター実践糖尿病学チーム研修コース」に参加しました。初秋の爽やかな気候のもと、日本国内の10施設から医師、コメディカルの方々40名とともに歴史あるステノ糖尿病センターの診療の実際に触れることができました。
　本コースは、(1) 講義および施設の見学：糖尿病治療、合併症およびリスク因子への介入、栄養指導、妊娠、フットケア、動機付けおよび行動変容のプロセス、(2) 患者体験：期間中、食事を選び、１日４回のインスリン（生理食塩水）注射と血糖自己測定および服薬を体験する、(3) チーム医療の問題点に関する討論、以上の３つのパートから成り立っています。

◆	インパクトがあった患者体験

　自己注射と血糖測定を１日４回行ってみました。思ったより痛いし、面倒で、時には忘れることもあり、常に糖尿病から解放されないストレスを感じました。しかし、時々の血糖値を心に留めながら、食事や運動、インスリン量も受け入れることができるようにも感じました。この気持ちを持ちながら、患者さんの気持ちを推し量って、より良い方向を患者さんと一緒に模索したいと思いました。

◆	患者さんに指導することとは

「患者さんのライフスタイルを変えることは無理だとあなた方は思われるだろうが、あなた方は自分自身の教え方を向上させることができます。それによって、患者さんが自分のライフスタイルを変えていく過程を刺激することができます。」最初の講義でこれを聞いたとき、治療に難渋した患者さんの顔が思わず浮かび上がり、私自身が自分の正しいと思うことを押し付けていたのではなかったかと自問自答しました。動機付けや行動変容の段階ならびにそれに対応した対話方法を是非実践したいと思います。

◆	チーム医療の現状とこれから

　多忙な日常業務に追われることで、みかけの充実感を感じてしまい、それで終わってしまいがちです。一人でできることは限られていても、チームとしてならもっとよりよい方法を生み出せるのでは？　と、まずスタッフミーティングを行い、自施設の現状を認識し、アイデアを出し合います。実現可能な目標を決め、達成するためにはどのような段階を踏むべきかを現実に沿って考え、そして実行し、最後にフィードバックしてみましょう。この一連の流れをスムーズに行うためには、目標を共有すること、創造性と協調、信頼関係が欠かせません。
　これまで行ってきたケアを振り返ってみると、参加者には様々な課題が見えてきました。 その一方で意欲やアイデアも湧いて、最後の改善策に関するディスカッションは非常に活発なものになり、様々な提案がなされました。
　糖尿病患者数の増大とともに、医療者に求められる糖尿病診療の水準が高くなっているのが現状です。国や医療施設は異なっても、よりよい糖尿病診療を行っていきたいとの思いは変わりません。それを達成するためにチームの力を信じ頑張っていきたいとの思いを新たにし、帰国の途につきました。

No.118 　 2010 September/October

◆	DPP-4阻害薬とSU薬の併用時の低血糖に注意

　昨年末にシタグリプチンが上市されて以来、本年４月にはビルダグリプチン、６月にはアログリプチンと、DPP-4阻害薬が次々に登場しました。インクレチン関連経口薬という、これまでにないユニークな特徴をもつ糖尿病薬として、一般向けのメディアにもとり上げられ、認可前から大きな期待が寄せられました。
　DPP-4阻害薬の特徴の１つとして、低血糖が起こりにくいということがあげられていました。実際に、わが国での臨床試験段階では、SU薬との併用試験が行われたシタグリプチンとビルダグリプチンのいずれも重篤な低血糖はみられなかったと報告されました。しかし、シタグリプチンが認可され、多くの糖尿病患者さんに処方された段階で、重篤な低血糖の事例が報告されました。重篤な低血糖を起こしたケースの特徴として 1）高齢者、2）軽度腎機能低下、3）SU薬の高用量内服、4）SU薬ベースで他剤併用、5）シタグリプチン内服追加後早期に低血糖が出現の５項目が「インクレチンと SU薬の適正使用に関する委員会」から報告されています。
　具体的な Recommendation の中では、まず SU薬とビグアナイド薬の使用について注意を喚起しています。そして、DPP-4阻害薬（シタグリプチン、ビルダグリプチン）と SU薬との併用、SU薬・ビグアナイド薬の併用においては、とくに高齢者や軽度腎機能低下者の場合には SU薬の減量を必須とすることが提言されています。（＊７項目の recommendation については日本糖尿病学会、日本糖尿病協会のホームページ参照）
　また、GLP-1受容体作動薬リラグルチドについても、SU薬との併用が認められており、作用も DPP-4阻害薬より強力と考えられるので、SU薬と併用する場合には低血糖に対する十分な注意が必要です。

◆	インクレチン関連薬の位置付け

　インクレチン関連薬（DPP-4阻害薬と GLP-1受容体作動薬）は、膵β細胞機能の進行性の低下に対して、抑制するのではないかとの期待があります。DPP-4阻害薬のよい適応として、私見ですが、軽症の２型糖尿病をあげることができます。さらに、少量の SU薬で良好な血糖コントロールが達成できていない患者さんに、DPP-4阻害薬を併用して、SU薬を増量することなくより良いコントロールが達成できれば、膵β細胞の機能の保持にもつながるのではないかと思います。ただし、SU薬とインクレチン関連薬の併用に際しては、重篤な低血糖に十分注意してください。

◆	食後高血糖は大血管障害のリスク

　糖尿病の前段階である耐糖能異常の段階から治療を開始することは、糖尿病への移行を阻止するために重要なことです。すでに耐糖能異常の段階においても心筋梗塞や脳梗塞を代表とする大血管障害のリスクが高いことが、多くの疫学研究により明らかにされています。耐糖能異常の特徴は、空腹時血糖はあまり上昇していないのに食後血糖が高いことです。そこで、薬物治療により食後高血糖を改善すれば大血管障害が抑制できるのではないかと期待されました。

◆	食後高血糖改善薬による大血管障害の抑制

　実際に、二糖類の分解を阻害して小腸からのブドウ糖吸収を抑制するα-グルコシダーゼ阻害薬のアカルボースを耐糖能異常の患者に投与すると、糖尿病の発症や大血管障害の発症が抑制されることが 2002年に、STOP-NIDDM という研究で証明されました。食後高血糖を改善する薬物にはα-グルコシダーゼ阻害薬の他に速効型インスリン分泌促進薬があります。NAVIGATOR Study はインスリン分泌促進薬のナテグリニドを耐糖能異常者に投与した時に、糖尿病への移行や大血管障害の発症を抑制することができるのかどうかを調べた大規模臨床試験であり、2010年 New England Journal of Medicine 誌に結果が発表されました。

◆	NAVIGATOR Studyの結果の概要

　世界40カ国から耐糖能異常および何らかの心血管障害にリスクを有する 9,306名を選び、無作為にプラセボ群とナテグリニド群に分類しました。厳格な生活習慣改善プログラムを行いつつ、二重盲検下で薬物を投与し、５年余にわたり経過観察されました。その結果、ナテグリニド群はプラセボ群と比較して、糖尿病への移行も大血管障害の発症（心血管障害死、非致死性心筋梗塞、非致死性脳卒中、心不全による入院）もともに抑制することができませんでした。
　なお、本 Study では、同じ対象者をプラセボ群とバルサルタン（アンジオテンシンII受容体拮抗薬）群に分類した血圧に関する試験も同時に行われました。その結果、バルサルタン群はプラセボ群と比較して、大血管障害の発症は抑制できないものの、糖尿病の発症を有意に抑制しました。
　速効型インスリン分泌薬がα-グルコシダーゼ阻害薬とは異なり、糖尿病および大血管障害の発症をともに抑制できなかったのは予想外の結果でした。作用機序の最も大きな違いは、α-グルコシダーゼ阻害薬はインスリン分泌を抑制する方向に働くのに対して、インスリン分泌促進薬は文字通り、インスリン分泌を促進する点であります。
　NAVIGATOR Study では、両群ともに厳格な生活習慣改善プログラムが行われましたので、薬物の効果を打ち消してしまった可能性も考えられます。

◆	EBMと大規模臨床試験のエビデンス

　NAVIGATOR Study のような大規模臨床試験の結果というのは Evidence-Based Medicine（EBM）を構成するひとつの要素でしかありません。EBM には専門的な見地から治療を決めることやインフォームドコンセントにより治療を決めることも同様に重要な要素となっています。速効型インスリン分泌促進薬の有効性は、個々の患者における EBM に基づいて検証されるべきしょう。

◆	糖尿病センターの入院システム

　糖尿病センターには、内科と眼科を合わせて、初診、定期受診（再診）のために毎月約9,000人の患者さんが通院されています。良好な血糖コントロールをまずめざしていただく方と、血糖コントロールとともに合併症の治療を必要とする方に、大別することができます。
　合併症がない、あっても軽度な方には、外来診療チームは患者さんの意向に添いながら生活習慣改善をすこしずつ指導し、血糖コントロールしていきます。徐々に改善する方もいらっしゃいますが、紹介を受けてから定期的に外来通院されても様々な理由でコントロールが改善しない方も多いのが現状です。
　これまで糖尿病センター内科の入院は、一般入院（神経障害の精査と今後の治療方針の決定、腎症の精査と今後の治療方針の決定、透析導入、壊疽の治療、低血糖症の精査など）と７日入院（2007年よりクリニカルパス施行）という２つのシステムを実施してきました。７日間の短期入院は、日曜日に入院して土曜日に退院するというシステムですが、糖尿病センター開設以来実施してきたシステムであり、多くの方に利用していただいています。昨年度は、242名の方が血糖コントロール目的に入院され、これを機会に、自己管理を励行しています。糖尿病センターの友の会「あけぼの会」の機関誌には、お寄せいただいた患者さんの入院経験談が毎回掲載されます。

◆	３日間入院パスの導入

　昨今の社会経済的な状況も影響し、血糖コントロールはしたいけれども仕事を１週間休むことができないという患者さんの声が、最近多くなってきました。そこで、３日間の入院パスコースを大学病院の担当委員会に申請し、６月から実施する運びとなりました。３日間であっても生活をリセットしていただくのに有用な患者さんに、ご利用していただければと考えています。
　入院は月曜日に入院して水曜日に退院するコース、木曜日に入院して土曜日に退院するコースの２つがあります。いずれも保険診療で行います。
　この入院では、自分の血糖値がどのような日内変動をしているか、入院中に食事療法を励行することでどの程度血糖値が改善するのかなど、短期間で血糖コントロールを見直すきっかけを作ることを目的としています。同時に、内因性インスリン分泌能の測定、１日摂取エネルギーの再確認、糖尿病全般についての講義、医師やコメディカルとの治療方針についての話し合いなど、盛りだくさんの予定が入っています。必要があれば入院期間の血糖値を５分間隔で測定できる持続糖濃度測定装置（CGMS；109号参照）を用いて測定することも行います。

◆	３日間入院パスの「ここまでは」の目標

　もちろん、３日間では血糖コントロールはつきません。入院前の生活と入院中の血糖値の変動とを考えあわせて、退院後にどのような行動を起こせば、血糖コントロールの改善が見込まれるかを、患者さんと医療スタッフともに考える、これが「ここまではやりたい目標」です。
　３日間が血糖値と向き合うよい期間になればと考えています。

No.117 　 2010 July/August

◆	日本糖尿病学会アクションプラン2010

　５月に岡山市で開催された日本糖尿病学会年次学術集会では、門脇理事長から、新たに策定された「第２次対糖尿病戦略５ヶ年計画」に基づく「アクションプラン 2010」（DREAMS^＊）が発表されました。アクションプラン 2010は、(1) 糖尿病の早期診断、早期治療体制の構築、(2) 研究の推進と人材の育成、(3) エビデンスの構築と普及、(4) 国際連携、(5) 糖尿病予防、(6) 糖尿病の抑制の６つの柱を掲げ、糖尿病やその合併症撲滅の夢を実現するための今後５年間の活動目標を示したものです。

＊DREAMS ・Diagnosis and Care ・Research to Cure ・Evidence for Optimum Care ・Alliance for Diabetes ・Mentoring Program for Prevention ・Stop the DM

◆	2010年は糖尿病診療変革の年

　Diabetes News No.114 に「糖尿病診療 2010」と題して、2010年がわが国の糖尿病診療にとって大きな変革の年になるであろうと書きました。HbA1c値を糖尿病診断の指標の１つとしてとり上げることになった11年振りの診断基準の改訂、HbA1cの国際標準化に向けた表記法の変更、さらに治療面ではインクレチン関連薬（DPP-4阻害薬と GLP-1受容体作動薬）の相次ぐ登場など重要な出来事が重なりました。待望久しかった日本糖尿病学会の英文誌 Diabetology International の創刊も目前にひかえています。

◆	糖尿病治療ガイド発行に向けて

　こうした重要な出来事を受けて、日本糖尿病学会編の「糖尿病治療ガイド」の改訂が進められ、近く発行されます。今回の改訂では、糖尿病診断のための検査や、臨床診断の手順の項の記載が大きく変わります。改訂治療ガイドでは、DPP-4阻害薬を第６番目の経口薬として位置付け、2010年の６月から発売された GLP-1受容体作動薬とともに作用特性、使用上の注意点などが記載されます。
　なお、糖尿病の新しい診断基準の詳細は、学会誌糖尿病の６月号に委員会報告として発表されます。

　食物中の炭水化物量を秤量する方法（カーボカウント法）は、大規模研究の先駆けとなった DCCT で採用され、カーボカウント法に注目が集まりはじめたようです。近年、食後高血糖が存在するだけでも動脈硬化を引き起こす一因になることが報告されて、食後高血糖に一番影響を与えると考えられる炭水化物摂取量は少ないほうがいいのではないかと、話題になっています。

◆	カーボカウント法とエネルギー％

　実は、インスリン発見以前から血糖値を下げるために、糖質や蛋白質を制限して脂肪を多くした食事が糖尿病治療に良いとされてきた歴史があります。インスリン発見後は糖質の重さを秤量するという考えが出てきました。日本の食品交換表における 80キロカロリーを１単位と呼ぶように炭水化物15ｇを１カーボと呼んで××カーボというように炭水化物量をカウントしようとなりました。
　一方、心臓病と飽和脂肪酸摂取との関連が明らかになるにつれ、食事の糖質エネルギー％（アメリカ糖尿病学会（ADA）勧告）は1920年代の 20％から、1950年代には 40％、そして1986年以降は 50-60％と、ほぼ日本糖尿病学会推奨％と同じになってきたと、本田佳子氏は最近レビューしています（糖尿病診療マスター 8：171, 2010参照）。

◆	糖質制限食を科学する

「摂取カロリーを減らしたくないし、太りたくもない」の究極として、以前アトキンスダイエットとかインスリンダイエットといわれた食事法があります。これは糖質制限食に他なりません。超速効型インスリンが一般に使用されるようになってからは炭水化物摂取量に敏感になり、食後血糖を抑制するために糖質あるいは炭水化物を減らしている患者さんもいます。短期的には血糖が下がるという利点はありますが、長期的な科学的エビデンスに基づいたアウトカムはこれまでありませんでした。
　最近、低炭水化物・高蛋白食や低炭水化物・高脂質食の弊害が科学的に検証されはじめました。論文２つ、紹介します。
　動脈硬化を起こしやすいマウスに標準食と低炭水化物・高蛋白食を12週間摂取させたところ、後者群の血清コレステロール、酸化LDL、MCP-1が有意に上昇し、大動脈のアテロームも有意に進行しました。骨髄由来の血管内皮前駆細胞（虚血後の血管新生に活躍する）数を検討したところ、骨髄でも血中でも有意に低下しており、かつ大動脈を結紮して虚血状態にしても血中に動員されにくく、血管新生が抑制されたというわけです（PNAS 106：15418, 2009）。
　もうひとつは肥満健康人（BMI 33-34）に減量目的にカロリーを制限した検討ですが、低炭水化物食（１日20ｇ未満）と高炭水化物食（糖質 55％）のどちらかを６週間摂取して、血中の脂質関連値を検討しました（Am J Clin Nutr 91：578, 2010）。６週後の両群の体重減少は同じで有意差はありませんでした。また、食前血糖値は両群間で有意差はなく、食後血糖値、血中インスリン値はもちろんベースラインよりは低下したのですが、両者とも低炭水化物食群より高炭水化物食群が高値となりました。しかし、遊離脂肪酸、酸化LDL は食前も食後も低炭水化物食群が高値となりました。

◆	食事の炭水化物をがまんして間食を？

　炭水化物を減らした食事にすると、次の食事までに空腹になりやすく、間食を取りがちになり、容量の小さいカロリーの高いものを摂取しがちです。これは血糖上昇に即つながります。

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膵臓移植とは

　インスリン分泌が枯渇した１型糖尿病においては強化インスリン療法でも血糖制御（コントロール）が困難な場合があります。膵臓移植が成功すればこのような血糖制御が可能となるため１型糖尿病の根治療法といえます。欧米ではすでに年間約1,400例に膵臓移植が実施され、2008年度末の累積症例数は 30,000例以上に達しました。移植膵の保存方法、免疫抑制薬、手術術式が格段に進歩し、近年は他の臓器移植と比較しても遜色ない成績が得られています。
　膵臓移植は、腎不全のない糖尿病に対する膵単独移植（pancreas transplantation alone：PTA）、膵臓と腎臓を同時に移植する膵腎同時移 植（simultaneous pancreas and kidney transplantation：SPK）、腎移植を行った後に膵臓移植を行う腎移植後膵移植（pancreas transplantation after kidney transplantation：PAK）に分類され ます。
　わが国では、1984年から1994年までに15例（そのうち当院11例）の膵臓移植が実施されています。1997年の臓器移植法制定後は脳死ドナーからの移植が可能になり、2000年から2008年までに脳死膵移植が 52例、心停止膵移植が２例、さらに生体部分膵移植が15例が行われ、少しずつではありますが移植件数が増加し、良好な成績が得られています。

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膵臓移植の効果

　移植膵が生着した場合は、移植膵からインスリンが分泌されるのでインスリン注射が不要となります。このため、頻回のインスリン皮下注射、血糖自己測定の実施や低・高血糖症状からも開放され、quality of life（QOL）は劇的に向上します。さらに、移植膵による厳格な血糖制御により、糖尿病性神経障害は改善し得るという報告が多くあります。糖尿病性腎症に関しても、Fioretto（1998年）らが正常アルブミン尿から顕性腎症期の１型糖尿病患者に膵単独移植を行い、腎の組織学的変化が10年後に改善したことを報告しています。糖尿病性細小血管障害のみならず、大血管障害の改善も報告されています。
　代表的ネットワークである United Network for Organ Sharing と International Pancreas Transplant Registry の1995年から2003年のデータから、膵移植実施群と移植待機群の生存率を比較した報告が発表されています（Am J Transplant 2004）。膵臓移植（SPK）実施群の１年生存率は 95％、４年生存率は 90％で、待機群は１年生存率 93％、４年生存率 59％であり、移植実施群の生存率が良好であることがわかります。
　また、日本移植学会の統計調査によると、2008年までに行われた脳死・心停止膵移植 54例の３年および５年移植膵生着率は、それぞれ 81％、70％で、また膵移植実施群と移植待機群を比較すると、７年生存率は移植群（54例）97％、待機群（159例）76％と、明らかに移植実施群の生存率が高いことがわかります。

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移植が増えることを

　１型糖尿病に対する膵臓移植は、QOL・合併症のみならず、生命予後を改善することが可能な治療であり、更なる増加を期待します。
　ただし、本治療はだれもが受けることができる治療ではなく、移植登録基準を満たした方だけを対象とした治療です。

No.116 　 2010 May/June

◆	糖尿病センターの診療と教育

　東京女子医大糖尿病センターには、１日平均約400名の患者さんが受診されます。初診には、新たに糖尿病と診断されて食事療法や薬物療法などの初期治療のために受診される患者さんのほかに、長い罹病期間を有し、網膜症、腎症および神経障害など糖尿病に特有の合併症を発症し、それらの治療のために紹介・受診される方も多く、スタッフ一同、糖尿病一般外来と糖尿病眼科をはじめとする専門外来で糖尿病と合併症の診断と治療に全力を注いでいます（診療案内参照）。
　糖尿病センターは大学病院における診療科として、高度で安全な医療を提供するのは当然ですが、一方、学生（医学部・看護学部）や研修医など医師・コメディカルの育成も重要な使命です。４月には、多くの新人を迎えて、病棟は活気に溢れています。

◆	糖尿病センターにおける研究

　大学病院に勤務する医師として、診療・教育のほかに日夜研究にも力を注ぎ、新しい知見を学会や医学誌に論文として発表していくことも大きな務めです。糖尿病センターにおける研究は大別すると、糖尿病の成因、病態、治療に関するものと糖尿病の合併症の成因、病態、治療に関するものです。各研究グループでは多くの患者さんの診療を通して得られる貴重な臨床データの中から、糖尿病センターならではの研究成果を挙げるよう努力しています。

◆	症例報告会で学ぶこと

　糖尿病センターには、初期臨床研修医として１年目、２年目の若手医師が２、３か月ずつローテートし、糖尿病診療の基本を学んでいます。研修期間の最後には、研修中に経験した貴重な症例について、病歴、検査所見、鑑別診断、治療経過などについて詳細にまとめ、発表を行う症例報告会があります。私自身が入院患者さんを診察する機会は主に病棟回診ですが、症例報告会では研修医が担当した患者さんの病状やそれに対する詳細な検討結果が報告されるので、若手医師の研修のみならず、医局員にとっても新たな発見をする貴重な機会となっています。

◆	３つの代表的なガイドライン

　糖尿病は有病率が高い疾患であり、多くの患者は非専門医によって管理されています。したがって、糖尿病治療の助けとなるガイドラインは重要なものです。日本糖尿病学会が編集した信頼性が高いガイドラインとしては、(1) 少数の専門家により執筆され、学術評議員による検討を経て作成された「糖尿病治療ガイド 2008-2009」（文光堂、2007）、(2) 文献的なエビデンスを重視し、委員会での査読を経て作成された「科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン」（南江堂、2008）があります。どちらも今年中に改訂される予定です。また、(3) 日本糖尿病対策推進会議（日本医師会、日本糖尿病学会、日本糖尿病協会，日本歯科医師会）が作成し、非常にコンパクトな内容にまとめられた「糖尿病治療のエッセンス」（文光堂、2007）も忙しい医師にとっては有用なガイドラインと思われます。
「ガイドライン」は治療の「参考書」として捉えるのが正しく、ガイドラインに沿って治療しなければならないということではありません。なお、糖尿病ケトアシドーシス昏睡の患者に輸液やインスリン治療を行うという当然の治療行為については「スタンダード」と呼ばれており、「ガイドライン」とは異なる概念です。

◆	薬物の開始時期と選択

　糖尿病は生活習慣の改善が重要であり、むやみに薬物治療に頼ることはよくありません。したがって、どのガイドラインにおいても、いつ薬物を開始したらよいかについて図で示されています。(1)、(2) では、まずインスリンが必要かどうか判断し、インスリンがすぐに必要でなければ食事・運動療法を指導し、良好な血糖コントロールが達成されなければ経口血糖降下薬を開始するとしています。(3) では、インスリンが必要な場合は専門医に紹介するか連携することを勧めています。また、経口血糖降下薬については、それぞれの薬剤の具体的な用量も記載されています。
　経口血糖降下薬を投与すべきと判断したならば、次はどの薬物を使ったらよいかということになります。(1) と (3) においては、糖尿病の病態をインスリン抵抗性増大、インスリン分泌低下、食後高血糖の３つに分け、それぞれの病態にもっとも適した薬物を第一選択薬として推奨しています。一方、(2) においては推奨する薬物があまり明確に記載されていません。これは、どの薬物を用いた時に細小血管障害や大血管障害の発症がもっとも抑制されるかについてのエビデンスが乏しいからです。
　経口血糖降下薬の投与は単剤を少量から開始するのが原則であり、十分な血糖コントロールが達成できなければ増量あるいは別の機序の薬物との併用を行います。血糖値が高いまま漫然と同じ経口血糖降下薬を使用してはいけません。併用により血糖コントロールが改善するのは当然ですが、細小血管障害や大血管障害の抑制に寄与するかどうかのエビデンスは残念ながらほとんどありません。

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今後のガイドライン

　今年改訂される予定のガイドラインには、新薬である DPP-4阻害薬と GLP-1受容体作動薬が加わります。また、経口血糖降下薬で十分な血糖コントロールが得られない場合に、持効型溶解インスリンなどを１日１回追加注射する BOT療法（Basal-supported Oral Therapy）についても記載されるものと思われます。近い将来、患者、患者家族、一般人、為政者、コメディカルなどを対象としたガイドラインも利用できるようになるかも知れません。

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妊娠と糖尿病

　妊娠中は胎児に栄養を供給するため、母体の糖代謝は亢進し、インスリン抵抗性が増大します。このため、糖尿病の家族歴がある人やインスリン分泌の少ない人は妊娠中に糖尿病が発症しやすくなります。このような妊娠中にのみ認められる糖尿病は分娩後には正常に戻りますが、将来、糖尿病を発症することが多く、注意が必要です。

◆	今までの妊娠糖尿病の診断と問題点

　かつて妊娠糖尿病の定義は、妊娠中に初めて出現する一過性の軽い耐糖能低下と認識されていました。しかし、この定義では妊娠中に確定診断はできず、分娩後に耐糖能が正常化するかどうかは妊娠中の管理とも関係しないという理由で、1990年代に妊娠糖尿病の定義は『妊娠中に発症もしくは初めて発見された耐糖能低下をいう』となりました。しかし、この定義では、以前から未発見の糖尿病があって妊娠中の検査で初めて発見された人、妊娠中に糖尿病型よりも軽い糖代謝異常が初めて出現した人など、様々な程度の耐糖能異常が含まれてしまいます。特に、妊娠前から未発見の糖尿病があった人は、児の先天奇形の確率が高く、妊娠中に母体の糖尿病合併症（網膜症や腎症）が悪化する可能性があり、早急な治療が必要です。このため、このような明らかな糖尿病は本来の妊娠糖尿病と区別する必要があるのではないかと問題になっていました。
　また、日本ではこれまで 75gOGTT を用いた妊娠糖尿病の診断基準（空腹時血糖100mg/dL以上、１時間値180mg/dL以上、２時間値150mg/dL以上のいずれか２つ以上を満たす）が用いられてきましたが、国際的な統一がなされていませんでした。

◆	新しい妊娠糖尿病の診断基準

　2002年より、軽症の母体高血糖と周産期合併症との関連を明らかにするための国際的大規模臨床試験（Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO study)）が10か国、25,000妊婦を対象に行われました。2008年、2009年にこの研究の結果が報告され、糖尿病より軽症の高血糖であっても、血糖が高くなればなるほど周産期合併症が増加することがわかりました。この結果を受けて、2010年、本学名誉教授大森安恵先生が日本人唯一のメンバーである IADPSG（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group）から、新しい妊娠糖尿病の診断に関する推奨が Diabetes Care ３月号に発表されました。これによると、妊娠糖尿病の診断基準は空腹時血糖92mg/dL以上、１時間値180mg/dL以上、２時間値153mg/dL以上のいずれかを満たすものとされています。今までの基準と比べると、空腹時の基準は低くなり、１点のみで診断されるため、より厳格化されたと言えるでしょう。
　また、明らかな糖尿病が存在すると考えられる場合は、妊娠中であっても糖尿病と診断するとしています。診断の基準は通常の糖尿病に準じます。現在、糖尿病の診断基準の改訂が日本糖尿病学会で進行中であり、妊娠糖尿病はこの IADPSG の推奨に沿って検討されるでしょう。

◆	女性の糖尿病検査の普及を

　高血糖の存在は母児に重大な影響を及ぼします。妊娠可能年齢の女性、特に妊娠を希望する女性は妊娠前に積極的に耐糖能検査を受け、糖尿病が発見された場合は適切な管理を行いましょう。糖尿病リスクの高い女性は妊娠中も繰り返し検査が必要です。

No.115 　 2010 March/April

◆	糖尿病センター35年の歩み

　今年糖尿病センターは開設35周年を迎えました。1975年、初代所長に平田幸正先生をお迎えして、当時東京女子医科大学がめざしたセンター制の一翼を担う先進的糖尿病専門医療施設として開設された糖尿病センターは、「糖尿病があっても糖尿病をもたない人と同じ人生が送れるように医療の手をさしのべる」を目標に今日まで歩んできました。糖尿病治療の目標は、高血糖に基づくさまざまな合併症の発症・進展を予防することにあります。発症間もない糖尿病患者さんに対する初期治療から、腎症、網膜症、神経障害、さらに足病変（壊疽）、虚血性心疾患や脳卒中などの合併症に苦しむ患者さんの診療まで、スタッフ一同全力を注いできました。

◆	糖尿病センターの診療グループ

　糖尿病センターの特徴の一つは、糖尿病代謝内科と糖尿病眼科が一体となって緊密な連携の下に患者さんの診療にあたっている点です。重症の網膜症（増殖網膜症）や白内障などの治療で入院される糖尿病患者さんに対しては、センター所属の内科医が血糖コントロールをはじめ全身管理を担当し、一方、糖尿病眼科の医師が眼科的治療にあたる「２人主治医」体制で診療にあたります。また、糖尿病性腎症によって慢性腎不全になった患者さんに対しては、センター内の腎臓グループの医師が診療にあたり、糖尿病センターで血液透析も導入します。さらに、透析中の患者さんが網膜症の治療や足病変の治療のために入院するような場合には、センター内の透析室で透析を続けることができ、大変便利な診療体制といえます。多くの他施設では、長年糖尿病外来に通っていても透析に到ってしまうと、腎臓の専門家に転科するのが一般的ですが、糖尿病センターは一貫した診療を続けることができる体制を整えています。

◆	糖尿病センターの専門外来

　当センターの外来診療体制では、糖尿病一般の外来に加えて、糖尿病眼科や腎症のほかに、小児・ヤング外来、フットケア、糖尿病妊娠、神経障害、心臓病、遺伝相談、脂質異常症などの専門外来があり、それぞれの専門分野に経験の深い糖尿病専門医が診療にあたっています。

◆	糖尿病センター35周年記念講演会

　例年 7 月に開催しています「糖尿病センター同門会」を、今年はセンター開設35周年と同門会設立20周年を記念して拡大した形で開催する予定です。

◆	インスリン遺伝子異常は高インスリン血症？

　MODY（maturity onset diabetes of the young）は若年で発症し、優性遺伝で親から子に伝えられる遺伝性の糖尿病です。原因遺伝子として６種類が知られていますが、昨年、新たな遺伝子が明らかにされました。その遺伝子とは"インスリン遺伝子"です。いかにも糖尿病に関係のありそうな遺伝子ですが、意外にもその変異が MODY の原因となるとは誰も考えていなかったのです。
　インスリン遺伝子の変異例は既に1983年に報告されており、その臨床的特徴は著明な高インスリン血症でした。このため、インスリン遺伝子異常は高インスリン血症の鑑別疾患として注目され、糖尿病の成因分類の中では「その他特定の機序・疾患によるもの」に含まれています。

◆	新生児糖尿病に見出されたインスリン遺伝子異常

　生下時直後から数カ月の間に発症する新生児糖尿病（neonatal diabetes mellitus）が知られています。インスリン分泌欠乏が高度ながら、膵島関連自己抗体が陰性であるような新生児糖尿病症例において、Ｋチャネル遺伝子ならびにスルフォニルウレア受容体遺伝子に異常が見出され、2006－2007年に脚光を浴びました。しかし、変異が同定されない症例（家系）も存在し、そのような家系を集めて連鎖解析を行ったところ、染色体11番の特定の領域に原因遺伝子が存在することが示されました。そこにはインスリン遺伝子が位置しているため、変異検索を行ったところ、実際にインスリン遺伝子の変異が複数証明されたのです。

◆	インスリン遺伝子異常の多様性

　2009年末には、インスリン分泌障害を示す MODY 症例においてインスリン遺伝子変異が見出されました。また、中年で発症した家族性の糖尿病においても変異が同定されました。以上から、インスリン遺伝子異常による糖尿病の発症時期は、生下時直後から中年までと極めて広い多様性があり、重症度もケトアシドーシスで発症するものから食事療法単独でコントロール可能な症例まで存在することが明らかになりました。診断時年齢を含めた臨床症状は、インスリン遺伝子のどの部分に変異が存在するかに依存すると考えられます。変異を有する患者さんでは異常なアミノ酸配列のインスリンが全体の 50％合成されますが、変異の場所によっては正しい折りたたみが障害されるため（misfolding）、立体構造が異常となります。立体構造に問題があるインスリンはタンパクの品質管理を行っている小胞体（ER）で認識され、不良品として処理されます。高度な不良品が製造され続けると小胞体の負担が過剰になり（ERストレス）、最終的にβ細胞は死滅すると考えられており、この説を支持する研究成果が多数あります。より不備の多いインスリンを作る変異であるほど、早期に糖尿病を発症し、早期にインスリン分泌が枯渇すると考えられます。

◆	科学的アプローチの素晴らしさ

　インスリン遺伝子異常発見当初の症例はたまたま高インスリン血症を発端としていたため「インスリン遺伝子異常＝高インスリン血症」という構図ができてしまいました。しかし、正しい科学的アプローチによって糖尿病の発症や病態において極めて重要な発見に至りました。この発見によって糖尿病の成因分類も見直しが必要になると思われます。

　糖尿病が、冠動脈疾患や脳卒中など、心血管イベントに対する危険因子であるにも関わらず、厳格な血糖管理が必ずしも心血管イベントの予防に有効でないことが、最近の複数の大規模臨床試験で示されました。また実際の臨床の現場において、良好な血糖管理目標を長期間にわたって達成することは容易でないことも事実です。これらのことから糖尿病患者における心血管イベント予防には、血糖管理のみならず、血圧の厳格なコントロールやスタチンによる脂質管理、さらには肥満の改善や禁煙指導などを組み合わせた集学的治療を行うことの重要性が強調されています。

◆

JPAD研究

　糖尿病患者の心血管イベント予防を目的とした集学的治療に、アスピリンなどの抗血小板療法を加えることが、一部のガイドラインで推奨されています。しかしその有効性および安全性は、糖尿病患者全体において検証されたエビデンスとはいえません。そこでアスピリンの、日本人２型糖尿病患者に対する心血管イベントの一次予防効果を明らかにする目的で、JPAD（Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for Diabetes）試験が、熊本大学の小川久雄教授が中心となって行われ（JAMA 2008；300：2134－2141）、内外で非常に注目されました。
　JPAD試験では、全国 163施設からリクルートされた 30～85歳の２型糖尿病患者 2,539人が対象となり、81あるいは 100mg/日の低用量アスピリン群 1,262名と非アスピリン群 1,277人に無作為に割り付けられ、中央値で 4.37年経過観察されました。全例での解析では、一次エンドポイントとして定義された動脈硬化性心血管イベントがアスピリン群で 68件（5.4％）、非アスピリン群で 86件（6.7％）発生し、アスピリン群で少ない傾向でしたが有意な差には至りませんでした（ハザード比 0.80、95％信頼区間 0.58－1.10、p＝0.16）。ただし 65歳以上の糖尿病患者 719人のみを対象としたサブ解析では、アスピリン投与群で 32％の有意なリスク減少が認められました（p＝0.047）。

◆	糖尿病患者へのアスピリンに関するメタ解析

　この JPAD 試験を含め、アスピリンの糖尿病患者における心血管疾患の一次予防効果を検証した６件の研究（対象患者合計 10,117名）のメタ解析の結果が最近発表されました（BMJ 2009：339：b4531）。対照群との比較で、アスピリン群における主要心血管イベント、心筋梗塞、脳卒中、心血管死亡、全死亡のいずれも、有意な減少は見られませんでした。これらの結果から、全糖尿病患者に対して心血管イベントの一次予防を目的としたアスピリン投与は、現時点では推奨できないと結論しています。
　最近改定・出版された、わが国の「脳卒中治療ガイドライン 2009」では、非心原性脳梗塞患者における再発予防、すなわち二次予防に対し、抗血小板薬の投与をグレードＡのエビデンスとして推奨していますが、一次予防としての抗血小板療法については記載されていません。無症候性脳梗塞を認めた場合においても、脳出血発症に対する懸念から、抗血小板薬の投与は個々の症例における十分な検討が必要とされ、特に降圧療法が重要とされています。

◆

一人ひとりの検証を

　糖尿病患者の心血管イベントの一次予防を目的とした抗血小板薬の投与は、現時点では一律に行うべきではなく、個々の患者におけるリスク/ベネフィットの検証が必要と思われます。

No.114 　 2010 January/February

　2010 年は糖尿病診断基準の改訂、HbA1Cの測定法・標記法の変更、さらにインクレチン関連薬の登場など変化の大きい年になりそうです。

◆	11年振りの糖尿病診断基準の改訂

　現在「糖尿病診断基準に関する調査検討委員会」（清野裕委員長）での改訂作業が進み、2010年春には新しい診断基準が発表されます。改訂では、現行診断基準との連続性、エビデンスに基づいた科学的妥当性、海外の診断基準との整合性などを十分に考慮し、具体的には、HbA1Cを従来の補助的基準から、より上位の基準としてとり入れることになります。「糖尿病型」と判定する血糖値は、従来と変更ありません。「糖尿病型」と判定する HbA1C値は従来より低く 6.1％以上となります。また、一回目の検査で「糖尿病型」の場合、別の日に再検査を行い、「糖尿病型」と再確認されれば、糖尿病と診断するという手順はこれまで同様です。

◆	HbA1Cの測定法、標記法の変更

　今回の診断基準の改訂と合わせて、HbA1Cの測定法と標記法の変更も行われます。これまで、日本の HbA1C値（JDS^＊値）は海外の標準的測定値（NGSP^＊値）より低いことが問題でした。「糖尿病関連検査の標準化に関する委員会」（柏木厚典委員長）では、HbA1C測定上のさまざまな問題点の解決に向けて、長年検討してきましたが、2009年11月１日に行われた「糖尿病の診断基準と HbA1Cの国際標準化に関するシンポジウム」で HbA1C国際標準化への対応が発表されました。今後日本でも NGSP値に切り換えることになり、具体的には従来の JDS値に 0.4％を足した数値になります。さらに、NGSP値の新しい標記を A1C、従来の JDS値の標記を HbA1C とし、当分の間これらを併記することになります。これに伴い、診断基準やコントロールの目標値としての HbA1Cも、２つの数値が併記されます。例えば HbA1C6.5％未満としていたコントロール目標値は、A1C で標記すれば6.9％未満となりますが、目標値が甘くなるわけではないので注意が必要です。

◆	インクレチン関連薬剤の登場

　インクレチン関連経口薬として２種類の DPP-4阻害薬（シタグリプチンとビルダグリプチン）が2009年から2010年にかけて認可され、第６番目の経口薬として２型糖尿病の治療に広く使われることになると思います。GLP-1受容体作動薬リラグルチドも登場するので、２型糖尿病治療薬の選択肢がさらに広くなると期待されています。
＊：JDS（Japan Diabetes Society）、NGSP（National Glycohemoglobin Standardization Program）

　さる平成21年10月15日（木）に、当センター初代所長平田幸正東京女子医科大学名誉教授は、鈴木万平糖尿病学国際交流財団の「第２回糖尿病療養指導鈴木万平賞」を受賞されました。

◆	糖尿病療養指導鈴木万平賞とは

　この賞は、糖尿病療養指導に積極的に取り組み、治療および予防に貢献した個人・施設・団体・チーム・グループなどの活動業績を顕彰して、糖尿病患者の医療と福祉の向上をはかることを目的に、平成20年に創設されました。
　平成20年度の第 1 回受賞者は、日本ではじめて小児糖尿病サマーキャンプを開催し、以後継続して療養指導にあたられた丸山博先生と、福岡県の糖尿病療養指導士の設立とその発展に活躍されている福岡糖尿病療養指導士会でした。

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平田先生の受賞理由

　平田先生の業績は、九州大学病院時代、鳥取大学病院時代、そして東京女子医科大学糖尿病センターにおける業績から成り立つのですが、今回の受賞理由はその中でも、特に先生が力を入れられた糖尿病療養サイドにたった２つの業績です。
　日本ではじめて小児サマーキャンプを開催された第１回受賞者の丸山先生（小児科）に次いで、小児糖尿病の悲惨な合併症を経験し、当時見学したアメリカ・セントルイスの同サマーキャンプではキャンパー自身がキャンプを計画して実施しているのに感銘を受け、内科医でありながら早速に福岡で第１回サマーキャンプを昭和44年に開催したことです。先生の名著「糖尿病治療追補」（文光堂）925ページにはその当時の子どもたちからのほほえましい感謝状が掲載されています。福岡のサマーキャンプはその後も先生のお弟子さんたちによって毎年開催されており、日本の老舗サマーキャンプのひとつとなっています。
　平田先生は、昭和49年には鳥取でも小児糖尿病サマーキャンプを立ち上げられ、内科教授職にありながら自ら率先して子どもたちと寝食をともにされました。大山小児糖尿病サマーキャンプとして今もその活動は続いています。
　受賞理由の２つ目は、平田先生が東京女子医科大学糖尿病センター赴任（昭和50年）を決心された理由のひとつでもあったと伺いました。これは厚生省（当時）によるインスリン自己注射公認の件です。当時は、インスリンを自己注射しなくても飲み薬がある、素人ができるものではないという風潮があり、インスリン自己注射は違法であり、インスリンそのものも自費で購入しなければならなかったという時代背景がありました。これはひとえに１型糖尿病が日本において非常に稀であったことと関係していました。
　日本糖尿病協会役員のひとりとして、先生は厚生省に月１回以上陳情に出かけられ、担当技官から厚生省の意向を聞くとともに、武見太郎医師会長（当時）はじめ医師会関係者、国会議員、日本糖尿病学会、日本内分泌学会、小児糖尿病を守る会の関係者に何度も会われて、どうやって公認までもっていくかを熟慮されました。「最終的にすべてをクリアして昭和56年６月１日、公認の日を迎えるに当たっては、堀内光先生、阿部正和先生、小坂樹徳先生の努力をはじめ、三村悟郎先生の政府要人への直接接触など、数え切れない多数の糸がからんでいる」と記載しておられます。
　今回の第２回受賞者は、平田先生のほか、三村悟郎先生、NPO 島根県糖尿病療養指導認定機構です。三村悟郎先生とご一緒の受賞であったことは、さらなる喜びでありました。

　2009年10月18日から22日まで、カナダのモントリオールにおいて第20回 World Diabetes Congress が開催されました。この会議は国際糖尿病連合（IDF）が主催するもので、糖尿病治療における重要な問題を世界的視野から話し合い、さらに今ある人的・物的資源をどのように有効活用できるか、大所高所から情報交換する会議でもあります。今回は世界150カ国から12,000人が出席し盛大に開催されました。

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世界の糖尿病人口

　IDF は、地球規模で2.85億人という膨大な人々が糖尿病に罹患しているという新しいデータを発表しました。特に、低・中所得の国々が大打撃を受けており、その半数以上が20～60歳という労働年齢人口であること、中でも中東湾岸地帯は多くの人々が糖尿病に罹患しており、成人の31％が糖尿病に罹患している国も存在することが明らかにされました。1985年には全世界の糖尿病人口が3,000万人と推定されていたので、この急激な糖尿病人口の増加を食い止めなければ、2030年には糖尿病患者は4.35億人を超えると、IDF は予想しています。

◆	伴ってくる経済的負担

　また、低・中所得諸国では、糖尿病罹患に関連する経済的負担も、健康や経済的繁栄に対する脅威となっています。糖尿病と診断されると、家族全員が貧困に陥る場合もあるのです。Unwin 教授（英国）は、「特に、肥満と２型糖尿病リスクを減少させるための健康的な食事と運動の奨励に投資する必要があります。効果的な予防を実施しない限り糖尿病が医療制度を圧迫し、経済成長を妨げることになるでしょう。」と述べました。

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３つのガイドライン

　IDF は今回の会議で、血糖自己測定、妊娠、口腔衛生の３つに対するガイドラインを発表しました。妊娠と糖尿病に関するガイドラインの目的は、妊娠糖尿病患者と妊娠した糖尿病患者のグローバルな標準治療を確立することです。全世界で女性患者数が増えている現在、IDF はこの問題に積極的に関与することが大切と考えたわけです。大森安恵前所長はグローバルのメンバーの一人としてこの問題に活躍されました。
　口腔衛生は糖尿病治療では重要ではあるものの見過ごされやすい分野であるため、広く口腔衛生の管理方法に関する教育が必要と考えられ、IDF 臨床ガイドラインの中に新たに策定されました。
　血糖自己測定に関しては、１型だけでなく２型糖尿病患者の自己管理教育を実施する際にも役立つ方法として推奨しています。ただ、各患者に合わせた血糖自己測定のやり方を決めるべきであろうとガイドラインには記載されています。

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世界的な脅威

　糖尿病の世界的な脅威を身近に感じ、糖尿病増加に起因する社会的・文化的・市場経済的な動きに立ち向かわなくてはいけないと、改めて紅葉の広がる北の都市モントリオールで思いました。

No.113 　 2009 November/December

◆	糖尿病と闘うシンボル ブルーサークル

　第45回全国糖尿病週間（11月９日～15日）が近づいてきました。今年の糖尿病週間のテーマは「糖尿病と闘うシンボル ブルーサークル」と決まり、11月14日の世界糖尿病デーを中心に、全国各地で糖尿病の予防・啓発をめざしたさまざまな活動が展開されます。
　日本糖尿病対策推進会議を中心とした実行委員会では、今年も東京タワーなどのライトアップを計画しており、ブルーサークル活動はますます大きな輪を広げつつあります。東京では日本糖尿病協会東京都支部の恒例の九段会館での講演会のほか、昨年から始まった東京都庁のライトアップが行われることになっています。さらに、新たに今年はレインボーブリッジのライトアップも企画されています。

◆	糖尿病予防講演会（東京都）

　東京都では、糖尿病の有病者・予備群を減少させるため、糖尿病についての正しい知識を広め、健康的な生活習慣の必要性や健診受診・早期治療・治療継続の重要性について啓発する講演会を「本当は怖い糖尿病―知っておきたい予防と治療」をテーマに、11月16日（月）に品川区立総合区民会館で開催いたします。講演会のプログラムは、本誌４頁のお知らせ欄に掲載いたしましたが、「糖尿病はどんな病気？ なぜ怖い？」と題する基調講演（岩本）の後、「糖尿病―予防と治療のポイント」と題するパネルディスカッションがあります。パネリストとして、糖尿病専門医、糖尿病療養指導士（管理栄養士）、保健師そして患者さんをお招きして、それぞれの立場から、わかりやすいお話をいただきます。さらに、特別講演演者には、服部幸應先生（服部学園理事長）をお招きして「食育のすすめ―大切なものを失った日本人」と題するご講演があります。

◆	日々糖尿病と闘うことの重要性

　糖尿病は慢性の病気、全身の病気という厄介な特徴をもつ疾患です。糖尿病が年々著しく増えている現在、「全国糖尿病週間」の折に学んだ知識を日々実践することによって、糖尿病と合併症を予防し、糖尿病を克服し、糖尿病の合併症に苦しまないようにと願っています。

◆	インスリングラルギンと細胞増殖作用

　インスリングラルギン（商品名：ランタス）は、ヒトインスリンを構成する51個のアミノ酸のうち１個の置換と２個の追加にて合成された持効型溶解インスリンで、日本では2003年12月に承認されました。作用時間が約24時間と長く、夜間の低血糖を起こしにくい特徴があり、１型糖尿病における基礎インスリンの補充や２型糖尿病における経口糖尿病薬との併用（BOT療法）など幅広く用いられています。ただし、in vitro 実験系において IGF-1 受容体に対する親和性や細胞増殖作用が強いという報告があるため、がんの発症や進展を助長する可能性が懸念されてきましたが、臨床治験や市販後調査においてはがんとの関連性については認められませんでした。

◆	インスリングラルギンとがんに関するさまざまな調査

　ところが、インスリングラルギンの投与量が多くなるにしたがってがんが発症しやすくなるというドイツからの報告がヨーロッパ糖尿病学会誌（Diabetologia）に発表されました。この結果が本当ならば糖尿病の治療に大きな影響がありますが、調査方法の信頼性にやや問題があることから、より綿密な調査が世界の各地域で行われました。その結果、一部の後向き試験でがんとの関連性を疑わせる成績があるものの、より信頼性の高い前向き試験を含む多くの研究では、インスリングラルギンと他のインスリンの間でがんの危険性に差がありませんでした。
　明確な結論を得るためにはさらに大規模臨床試験が必要ですが、現時点ではインスリングラルギンががんを発生させる証拠はない、というのが多くの専門家の見解です。

◆	インスリングラルギンを使っている場合の対応は？

　それでは、実際にインスリングラルギンを使っている方に対してはどのように対応したらよいでしょうか？ 単にインスリングラルギンの注射量を減らしたり使用をやめたりするのは絶対に避けるべきです。血糖コントロールが悪くなってしまえば、感染症や糖尿病性合併症の危険性が明らかに増加してしまい、それはがんの危険性よりずっと高いと思われます。
　しかし、何らかの不安の訴えがある場合は、十分に説明していただくことが必要です。他の持効型溶解インスリンや中間型インスリンへの変更も選択肢のひとつと思いますが、インスリングラルギンを用いて良好な血糖を維持されている方は、納得の上使い続けられる方も多いようです。

◆	日本人死因のトップはがん

　がんは日本人の死因のトップである疾患です。糖尿病自体ががん発症の危険因子であるという報告もあります。しかし、糖尿病がある方は１～３カ月に１回は通院しているのですから、がんの早期発見のチャンスが多いとも言えます。糖尿病の治療というととかく血糖コントロールと合併症だけに目が奪われがちですが、がんの可能性も念頭に置きながら、ささいな体の不調の訴えについても十分に耳を傾けて診療することが重要と思います。
　なお、インスリングラルギンに関する最新の情報は日本糖尿病学会（http://www.jds.or.jp/）や日本糖尿病協会（http://www.nittokyo.or.jp/）のホームページに掲載されていますので、是非ご参照ください。

　今は使用したい時に簡単に使用できるインスリン製剤ですが、わが国においてインスリン製剤が比較的容易に入手できるようになったのは、たかだか60年前で、1950年代後半です。入手可能となって、１型糖尿病は"生存可能な病"としてやっと認識されるようになりました。そして今日では、１型糖尿病は"長期間生存できる疾患"と認識されています。

◆	50歳になった１型糖尿病患者さん

　これまで小児期発症１糖尿病の診療は血糖コントロールの正常化、合併症に対する予防・治療に到達目標がおかれていました。その結果、合併症を発症することなく成人した１糖尿病患者さんが多く誕生し、社会で大いに活躍する時代になりました。
　そうした患者さんの中に、これまで未踏だった50歳を超える年齢に達した人達が現れ始めました。日常生活には問題ないのですが、意識障害を伴う重症低血糖を頻回に起こすようになってきています。

◆

重症低血糖が頻回に

　原因として、糖尿病性自律神経障害の影響が考えられます。また、女性ではインスリン拮抗ホルモンの１つである女性ホルモンが、更年期にさしかかって分泌が低下したことも大きく影響していると思われます。さらに、あっさりした食べ物の摂取が多くなる、油物摂取が少なくなるといった食べ物の好みの変化も考えられます。女性だけではなく男性においても重症低血糖を認めています。

◆	低血糖後の糖分大量摂取による危険性

　いったん重症低血糖を起こしてしまうと大量のカロリー摂取をすることになります。特に夜間に重症低血糖を起こすと、その影響は多大です。このように重症低血糖を頻繁に繰り返し起こすことにより急激に体重が増加し、突然死や急性心不全を引き起こす危険性もでてきました。

◆

重症低血糖の予防は

　重症低血糖を起こさないようにするにはどうすれば良いのでしょうか。糖尿病性血管合併症の予防および進展抑制対策には、良好な血糖コントロールに勝るものはありません。しかし、罹病期間が40年～50年を超えるような１糖尿病患者さんの HbA1Cの目標値を6.5％未満にするのは重症低血糖を引き起こすリスクを高くしてしまいます。HbA1C７％を目標にするのも１つの方法ではないでしょうか。
　また、重症低血糖を起こし始めたらインスリンの減量を考えるのは当然の手段です。しかし、患者さんへの説得がとても大切になります。長年血糖コントロールをよりよい状態に維持してきた患者さんはインスリン注射量を減量することにとても抵抗があるからです。

◆	長期罹病糖尿病患者さんを診療する際の留意点

　小児期発症１糖尿病は長期間生存できる疾患となりましたが、50歳を迎える頃から重症低血糖および体重増加をきたして致死的状況に至ることもありますので、個々に応じた注意深い血糖・体重コントロールが必要です。
　また、１型糖尿病に限らず長期間の罹病歴を有するインスリン治療中の患者さんにおいても、重症低血糖や急激な体重増加をきたさないよう管理していくことが大切です。

No.112 　 2009 September/October

　メトホルミンは、スルホニル尿素薬（SU薬）と並んで古くから用いられている経口糖尿病薬で、幅広い「膵外作用」をもつことが特徴です。

◆	メトホルミンの効能・効果と用法・用量の変更

　メトホルミンの効能・効果は、長い間「インスリン非依存型糖尿病（ただし、SU剤が効果不十分な場合あるいは副作用等により使用不適当な場合に限る。）」とされ、用法・用量にも「本剤は SU剤が効果不十分な場合あるいは副作用等により使用不適当な場合にのみ使用すること」と明記されていました。しかし、実際にはメトホルミンを第一選択薬として単独で用いることも行われていました。このたび、効能・効果が「２型糖尿病。ただし、下記のいずれかの治療で十分な効果が得られない場合に限る。(1) 食事療法・運動療法のみ、(2) 食事療法・運動療法に加えてスルホニルウレア剤を使用」に改訂されました。さらに、用法・用量においても上述の「本剤は SU剤が...」との一文が削除されました。これらの改訂によって、２型糖尿病患者の治療において、メトホルミンが第一選択薬として使用ができるようになりました。
　欧米では、メトホルミンが２型糖尿病患者の第一選択薬として確固たる地位を得ています。日本でのメトホルミンの効能・効果と用法・用量の今回の変更は、長い間指摘されていた問題を実態に則した形で解決したものといえます。

◆	メトホルミンとヨード造影剤併用に関する使用上の注意再改訂について

　本年５月、上記の改訂と同時に「使用上の注意」についても重要な改訂が行われました。その中で、メトホルミンの禁忌に「ヨード造影剤を用いて検査を行う患者」の一項が加えられました。しかし、この改訂はヨード造影剤を用いる画像診断・検査の臨床現場に大きな混乱をもたらすことが危惧されたため、７月にはメトホルミンの禁忌の一項から「ヨード造影剤を用いて検査を行う患者」が削除され、「併用注意」の一項に移されることとなりました。そして「併用により乳酸アシドーシスを起こすことがある。ヨード造影剤を用いて検査を行う場合には、本剤の投与を一時的に中止すること」と明記されています。
　また、日本におけるメトホルミンの用量についても、近い将来、現行より高用量の使用が認可されることになると思います。この機会に、あらためてメトホルミンの効果とともに使用上の注意や禁忌についても理解することが大切です。

　2009年のアメリカ糖尿病学会は、2005年８月末に大型ハリケーン・カトリーナによって多くの死者と行方不明者を出し壊滅の危機に瀕した町、ニューオーリンズで開催されました。
　空港から市内に入る道中には人気のない住宅や、保険に入るための高床改造工事もなされたが買い手がつかない住宅が林立し、うらぶれた物悲しい印象を受けました。また、新型インフルエンザ流行の脅威も覚めやらない時期でもあり、自然の脅威を改めて痛感した数日でした。

◆

今回のトピックス

　RECORD（Rosiglitazone Evaluated for Cardiovascular Outcome and Regulation of Glycemia in Diabetes）研究の最終報告、ADA が HbA1C値を取り入れた新診断基準を発表したこと、ACCORD（Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes）研究において HbA1C値よりも重篤な低血糖が死亡率増加と関連していたという追加報告、VADT（Veterans Affairs Diabetes Trial）研究における強化療法の良し悪しは罹病期間が重要な判断材料であるというサブ解析報告、そして安定した虚血性心疾患をもつ２型糖尿病患者における迅速な Angioplasty 治療がインスリンを含む薬物治療と同等な予後であったという BARI－2D 研究の報告が大きなものでした。
　大手２社の吸入インスリン治験が中止になった後、唯一開発されていた吸入インスリンはマンカインド社の AFRESA です。この春に米国食品医薬品局（FDA）の承認を得ていますが、吸入デバイスが手のひらに入る大きさ、肺機能に影響しないこと、血中濃度の立ち上がりはこれまでの２社よりも速いと報告されました。
　CGMS（本誌109号参照）は血糖近似値を持続的に測定できるというキャッチフレーズで広まっていますが、CGMS を装着するないし装着させられることの患者さんサイドの心理面を考慮すべきであるとの講演がいち早くなされたことも注目すべきことでした。

◆	RECORD研究の最終報告

　チアゾリジン薬による血糖降下作用と大血管症の発症抑制への期待から、2001年に RECORD研究（Rosiglitazone、Avandia®）と PROactive研究（Pioglitazone, Actos®）という大規模研究が開始されました。
　PROactive研究の結果は 2005年に心血管障害を抑制すると報告された（Lancet 366：1279, 2005）のですが、2007年の RECORD 研究中間報告の発表（New Eng J Med 357：28, 2007）３週前に、多くの同薬剤を用いた臨床研究のメタ解析（New Eng J Med 356：2457, 2007）が発表されました。それは心血管障害とそれによる死亡を増加させるという予想外の結果であり、その後は支持、不支持の論文が次々と発表されました（本誌101 号参照）。
　RECORD研究の最終報告が待たれていたところ、今回ようやく本学会の初日に発表され、発表終了と同時に Lancet のオンライン上で世界に向けても発信されました。平均5.5年追跡した結果、Rosiglitazone群は、対照（メトホルミン/SU薬）群に比べ血糖コントロールは有意に良好、LDL は有意に低下、HDL は有意に上昇、体重は有意に増加、心不全リスクと特に女性の骨折リスクが増加という欠点はありましたが、心血管障害リスクは対照群と同等で心血管リスクを上昇させない、かつ網膜症やフットイベントリスクも同等であると発表されました。

　新薬は新しい薬効を携えて登場するのですが、論文を十分に読み込んで慎重に薬を評価する態度がこれまで以上に求められる時代になりました。

　サプリメントは癌患者さんの約40％が服用しているといわれ、その市場はいまや拡大一方で、数兆円に及ぶともいわれています。癌でなくとも、2006年の岡山腎不全食研究会からの報告によると、血液透析中の方の 16.2％がサプリメントを服用しており、その 62.6％は医療スタッフに相談しておらず、また、17.9％の方は「効果がない」と感じているにもかかわらず服用を続けていました。これは、一般には、サプリメントが「副作用の少ない医薬品」のように思われているからかもしれません。

◆	サプリメントは日本では「食品」

　正確には、サプリメントとは、日本では「人が習慣的に食品として摂取しているもの、もしくはその成分」となります。最近はコエンザイムQ10等の例外もありますが、基本的にはサプリメントは医薬品として管理されていません。
　ですから、医薬品の混入や、「糖尿病を治す」、「絶対痩せる」等効能・効果をうたっている記載は、どちらも薬事法違反に当たります。実際過去に、甲状腺末、利尿薬、下剤、食欲抑制薬、血糖降下薬等医薬品を違法に混入させたサプリメントを服用し、死亡した症例の報告もありました。中国のいわゆる「痩せるお茶」にもこうした医薬品混入の報告が数種有り、お茶と書いてあっても注意が必要です。またアメリカでは、日本と違い、漢方薬成分をハーブサプリメントとして扱っているので、注意が必要です。

◆	サプリメントの品質・効果の保証は？

　逆にサプリメントに記載成分が全く含まれていないと摘発された事例もあります。
　サプリメントには (財) 日本健康・栄養食品協会や日本健康食品規格協会の JHFA や GMP という規格基準マーク等が表示されていますが、これらは品質の保証であり、効果の保証ではありません。

◆	合法サプリメントにも副作用が！

　合法的なものでも副作用報告があります。本来、食品中には微量にしか含まれていないものがサプリメントの中に食べものとしてはあり得ないほど大量に含まれていることがあるからです。肝障害・腎障害、皮膚障害をおこしたという報告があります。また用量・用法を守らずに多く服用すると、過剰摂取による毒性が出ることもあります。こういった点では、サプリメントを医療従事者へ薬品情報が回ってこない「医薬品」と考えることもできます。
　医薬品との飲み合わせによって、薬の効果を減弱させたり増強させてしまう場合もあります。医薬品と同じ成分のサプリメントもありますが、成分濃度が違うので、医薬品の代わりにはなりません。また、カリウムなど食事制限を指示されている物質を逆に高濃度に含んでいるサプリメントもあり、こうした注意も必要となります。

◆

上手に補充する

　サプリメントを摂取することで何となく調子が良くなることは私も経験があります。「調子が良くなるはず」と思っただけでも気持ちよいものです。
　サプリメントは食事で摂れていない部分を補充するものと考えて、服用にあたっては、効能・含有物の量の記載を持参し、主治医への相談が必要です。情報がなくても、使用後の副作用兆候など早めに気付いてもらうためです。
　一回の大量購入は、期限切れ服用や、効果がないのに飲み続ける一因になるので、特に注意を。
　中立の立場の情報・内容をよく吟味してください。独立行政法人国立健康・栄養研究所や、四国がんセンターのホームページ等があります。

No.111 　 2009 July/August

◆	超高齢社会到来の影響

　近年、超高齢社会と呼ぶべき平均寿命の延伸と高齢者人口の増加に伴い、わが国では認知機能の低下を示す人が増加しています。一方、糖尿病患者数も年々増加し、高齢の糖尿病患者さんの診療に際しては認知機能についても留意する必要があります。糖尿病患者さんに認知症が起こると、糖尿病の適切な治療の継続が困難になり、血糖コントロールの悪化につながることがしばしば経験されるからです。

◆

糖尿病と認知機能

　糖尿病と認知機能低下の関連を検討した多くの疫学研究の成果が報告されています。ロッテルダム研究（Ott, Neurology, 53：1937, 1999）によれば、糖尿病が認知症とアルツハイマー病の発症リスクをともに1.9倍高めることが明らかとなりました。日本の久山町研究（清原 裕ら）では、1985年に65歳以上の887名のうち認知症のなかった826名を2000年まで前向きに調査しました。その間、188名に認知症が発症しましたが、耐糖能異常の有無別に認知症発症のリスクを検討した結果では、耐糖能異常があるとアルツハイマー病の発症リスクは3.1倍になることが明らかとなりました。

◆	糖尿病と認知症の関連は？

　糖尿病と認知症の因果関係については、まだ不明の点が少なくありません。糖尿病による血管病変の影響とともに、高血糖（糖毒性）、酸化ストレス、インスリン抵抗性、高インスリン血症、終末糖化産物（AGE）などのさまざまな代謝因子が、アルツハイマー病の病理学的変化を促進するとの仮説が提唱されています。ロッテルダム研究の一環として行われた、高齢者における脳の海馬と扁桃体の体積に関する画像診断的研究によれば、糖尿病患者さんでは、糖尿病でない患者さんに比べて海馬と扁桃体の体積が減少していることが示されました。

◆	糖尿病のコントロール悪化の要因

　糖尿病患者さんの血糖コントロールの悪化をひき起こす要因には、さまざまなものがあります。食事療法や運動療法など糖尿病治療の基本が乱れることがもっとも多い原因と考えられますが、膵臓がんの併発や、糖代謝に悪影響を及ぼす薬剤の使用などとともに、認知機能の低下がないか、それによって糖尿病治療の乱れ、すなわち経口糖尿病薬の服用の乱れやインスリン注射がきちんと行われなくなってはいないかなど、きめ細かい対応が必要です。

　糖尿病患者さんの足病変の増加は日本だけでなく世界的な問題であり、不幸にして足壊疽になり、やむなく足切断に到る例が後をたちません。

◆	足壊疽の第１原因は靴擦れ

　糖尿病足病変の誘因は数多くありますが、他施設でも糖尿病センターでも、靴擦れが原因の第１位です。
　靴擦れは足と靴の不適合な状態から生じます。狭い靴を履くと靴擦れができやすのは周知の事実ですが、足と靴がフィットしていても靴擦れが起こることは意外に知られていません。履きなれた靴でも長時間連続して歩行しますと、皮膚の機械的破綻により靴擦れが生じるのです。糖尿病患者さんの足の皮膚は特に機械的破綻に弱く、これは外見からは全く判断できません。
　靴による軽微な損傷が生じると、足に疼痛を感じ、通常は行動の制限が生じるのですが、糖尿病神経障害があるために疼痛を感じにくく歩行の継続がなされてしまい、病状の悪化を招くことになってしまいます。さらに悪いことに皮膚の損傷部から感染が起こります。免疫力の低下がありますと、感染症の併発が足病変を拡大させてしまいます。

◆	PADが足の虚血を助長

　50歳以上の糖尿病患者さんには動脈硬化症を背景とする PAD（Peripheral Artery Disease）が高率に合併します。PAD を有する患者さんは足の冷えを強く訴え、冬場は保温性の下着を着用し、厚手の靴下を重ね着して歩行することが多くなります。その結果、靴内での足の圧迫が生じ、PAD で虚血ぎみのところにいっそう虚血を引き起こすことになります。PAD を合併した糖尿病患者さんの靴擦れは、神経障害、循環障害及び感染症が複合しており、重篤な病態を生じることになります。

◆	足の変形がさらに靴擦れを助長

　一方糖尿病運動神経障害があると、足のアーチ構造の破綻や足の変形が生じます。ハンマートウやシャルコー関節といった変形です。つま先の狭い靴を使用していると、前者の屈曲した足趾が機械的刺激を受け、胼胝形成や潰瘍形成にいたることになります。後者は、中足部の拡大や足底圧の異常を生じて、潰瘍形成に到ってしまいます。そのため、足に合った靴を作製することが必要となります。この整形外科靴を作成するには、実は高い技術を必要とされます。

◆

靴がいかに大切か

　このように、糖尿病患者さんの足病変の治療および予防には、靴が大きく係わっているといえます。靴に関する点検や靴の教育は、フットケアの重要な教育項目の一つといえましょう。
　種々の足病変と靴との関わりの重要性が認識されて日本靴医学会が1987年に設立されました。学会は靴と足に関する基礎と臨床について、いろいろなジャンルの方々とともに長年にわたって活動してきました。国民の靴に対する啓発、臨床での高い知識の向上と普及に多大な貢献をしてきたといえます。靴の医学に関して学会活動を行っているのは、世界広しといえども日本のみであり、ユニークな活動といえます。

◆	第23回日本靴医学会を東京で開催

　2009年９月18日、19日の両日、東京女子医科大学の弥生記念病院で、第23回の日本靴医学会を開催します（Announcement 参照）。
　多くの方の参加を希望しています。

◆

GERDとは

　GERD（Gastro-Esophageal Reflux Disease；逆流性食道炎）は「胃酸の食道への逆流」を主な病態とし、逆流によって自覚症状や身体的合併症が出現する疾患です。自覚症状は胸やけ、呑酸、胸痛、慢性の咳などであり、身体的合併症として下部食道の酸消化性粘膜傷害が起こります。放置すると食道狭窄や上皮の変性を起こして、ひいては生活の質の低下が起こります。GERD は近年増加傾向にあるといわれ、特に内臓肥満の多い患者さんで多いことから、肥満を合併しやすい糖尿病患者さんにおいても多いことが予想されています。

◆	GERDのスクリーニング：Ｆスケール

　12問の質問票で構成されるＦスケールは、外来で簡便にできる逆流性食道炎のスクリーニングテストです。逆流症状と運動障害の２種類の質問から構成され、満点は48点です。質問は呼吸器症状から消化器症状まで多岐にわたっており、個人個人で様々な形ででてくる訴えを広く拾い上げるのに適した構成になっています。一般的には８点以上で逆流性食道炎の存在が疑われるとされ、基準を満たした患者さんには上部消化管内視鏡での精査をお勧めしています。
　神経障害を有する糖尿病患者さんでは、自覚症状が出にくいと言われており、Ｆスケール質問票によるテストの有効性が問われていますが、それでもスクリーニングテストとしては簡便であり有用です。

◆	糖尿病とGERDの関連

　糖尿病と GERD との関連に関する研究は多くありませんが、糖尿病神経障害によって食道蠕動が低下するために、糖尿病患者さんに GERD が発症しやすい可能性が示唆されています。また糖尿病では内臓肥満を伴いやすく、内臓脂肪により腹圧が上昇することによって食道裂孔ヘルニアが発症しやすくなります。このような原因からも糖尿病患者さんに GERD の合併率が高いと考えられています。
　血糖コントロールや糖尿病罹病期間の長さ、糖尿病の治療方法、網膜症や腎症の有無との関連は検討されていますが、いまだはっきりとした見解はなく、今後さらなる研究が必要です。

◆

積極的に検査を

　胸やけ、呑酸、慢性の咳などの症状は慣れてしまうと受診のきっかけを失ったり、主治医に報告するのを忘れたりしがちですが、生活の質を左右する重要な症状です。
　逆流性食道炎治療の第一選択はプロトンポンプ阻害薬内服です。数日から数週間内服を継続することで症状改善に至ります。ですから逆流症状は放置せず、積極的に内視鏡検査をお勧めします。また過去の研究では自覚症状がなくても逆流による身体的合併症を呈していることがあり、特に内臓知覚障害を伴いやすい糖尿病患者さんでは、症状がない場合でも定期的に上部消化管内視鏡検査を行うことをお勧めします。

No.110 　 2009 May/June

◆

新しい経口糖尿病薬

　現在、日本で認可され幅広く使われている経口糖尿病薬は、スルホニル尿素（SU）薬、ビグアナイド薬、αグルコシダーゼ阻害薬、チアゾリジン薬、そして速効型インスリン分泌促進薬（グリニド薬）の５種類です。これらはインスリン分泌促進系、インスリン抵抗性改善系、糖質吸収抑制系に大別され、それぞれの特徴を活かして、患者さんの病態に合わせて処方されます。
　すでに海外で認可され、新しい経口糖尿病薬として注目されているのが DPP-IV阻害薬です。今回は、近い将来日本でも認可されることが期待されている DPP-IV阻害薬について簡単に紹介いたします。

◆	DPP-IV阻害薬とは？

　ブドウ糖を経口投与した時と静脈内投与した時のインスリン分泌に差があることは古くから知られていました。経口投与したときに消化管（小腸）からインスリン分泌を促進する因子が分泌されることが想定され、"インクレチン"と呼ばれていましたが、その本態として GLP-1（glucagon-like peptide-1）と GIP（gastric inhibitory polypeptide）の２つの消化管ホルモンが同定されました。とくに　GLP-1 は糖尿病治療薬として、さまざまな利点をもっていることが明らかとなり、GLP-1製剤として、海外ではすでに臨床で幅広く使用されています。DPP-IV阻害薬は、GLP-1 や GIP などの分解に関与する DPP-IV（dipeptidyl peptidase－IV）という酵素の分解を抑制することによって、活性型の GLP-1 の血中濃度を高め、インスリン分泌を促進させる結果、血糖低下作用を示す経口薬です。

◆	DPP-IV阻害薬の臨床効果

　DPP-IV阻害薬として、多くの薬剤が開発され、臨床試験が行われています。海外では、それらのうち、すでに２種類の薬剤（シタグリプチンとビルダグリプチン）が認可され、２型糖尿病患者さんの治療のガイドラインにも位置付けられています。SU薬に代表されるインスリン分泌促進系の経口薬で注意すべき副作用は低血糖ですが、DPP-IV阻害薬のインスリン分泌促進作用は血糖依存性であり、低血糖のリスクが低い点が特徴（利点）とされています。
　インスリン分泌低下型というべき病態を示す２型糖尿病患者さんが多い日本やアジアの国々では、GLP-1製剤と並んで、DPP-IV阻害薬は注目すべき糖尿病治療薬であり、近い将来広く用いられるものと期待されています。

　日本高血圧学会の高血圧治療ガイドライン（JSH2009）が５年ぶりに改訂されました。JSH2009 を糖尿病診療にどう生かすかについて、検討してみたいと思います。

◆	降圧目標は前回同様130/80mmHg未満

　糖尿病を合併する高血圧の降圧レベルについては、前回同様130/80mmHg未満とされています。この目標値を支持するわが国のエビデンスとして、端野・壮瞥町研究（2007）では、境界型耐糖能障害あるいは糖尿病患者で収縮期130mmHg以上および拡張期80mmHg以上の場合、120/80mmHg未満に比べ、心血管疾患による死亡が有意に増加していること、また糖尿病合併高血圧患者さんを対象としたわが国の大規模観察研究（Challenge-DM Study、2009）では、血圧を130/80mmHg未満に維持できた患者さんが、それ以上であった患者さんに比べ、心血管事故が有意に少なかったことがあげられます。

◆	第一選択薬はRAS抑制薬のみ

　前回のガイドラインでは、第一次薬は ACE阻害薬、アンギオテンシン受容体拮抗薬（ARB）、Ca拮抗薬の３剤が併記されていましたが、今回の改訂で Ca拮抗薬は第二選択薬となり、ACE阻害薬と ARB が第一選択薬とされています。この点に関しては、議論があるかもしれません。
　ACE阻害薬と ARB のいわゆるレニン・アンギオテンシン系抑制薬（RAS抑制薬）が、降圧効果を超えた臓器保護作用に秀でていることや、インスリン抵抗性改善などの点で、糖尿病患者さんに有利であることは間違いありません。ただし ACE阻害薬は、日本人を含めた東アジア人で空咳の頻度が高いことや、わが国で認可されている処方量では、Ca拮抗薬や ARB に比べ降圧効果が劣ること、一方 ARB は薬価が高いことが、それぞれの問題点としてあげられます。
　一方 Ca拮抗薬の臓器保護効果は RAS抑制薬に劣るものの、降圧効果が高く、副作用が少ないこと、また最近アムロジピンの後発医薬品も認可されたことなどから、腎症や冠動脈疾患などの合併がない糖尿病高血圧患者さんでは、第一選択薬として残してもよいのではないかと思いました。

◆	第二選択薬はCa拮抗薬と利尿薬

　JSH2009 では、第一選択薬である RAS抑制薬で降圧が不十分な場合、Ca拮抗薬あるいは利尿薬を併用すると記載されています。すでに ARBと利尿薬の合剤がわが国でも使用可能であり、また今後 ARB と Ca拮抗薬の合剤も認可予定です。
　糖尿病患者さんを約60％含めた ACCOMPLISH試験（2008）では、ACE阻害薬と Ca拮抗薬の併用は、ACE阻害薬と利尿薬の併用に比べ、心血管複合エンドポイントを約20％減少させたことが報告されました。一方同じ組み合わせで腎症患者さんの蛋白尿減少効果を比較した GUARD Study（2008）では、ACE阻害薬と利尿薬併用の優位性が明らかにされました。糖尿病高血圧患者さんにおける第二選択薬として、Ca拮抗薬と利尿薬のいずれを選択するかに関しては、腎症や大血管障害合併の有無、さらには薬価などを考慮する必要があります。

◆	家庭血圧についても記載

　今回の改訂では、家庭血圧の管理目標値や、慢性腎臓病を合併した場合の血圧管理についても新しい記載がみられますが、紙面の都合で省略します。今後さらに国内外のエビデンスが蓄積され、それらの成果によってガイドラインが改訂、改良されることを期待したいと思います。

◆	若年発症１型糖尿病は世界的に増加

　小児・思春期に１型糖尿病を発症する人は世界的には増加しており、発症率が高いフィンランドでは２型糖尿病とともに保健行政上大きな問題となっています。このような小児期発症１型糖尿病が欧米で増加しているメカニズムの解明は、遺伝要因の研究はもとより、最近は乳児の根菜類摂取との関連とか、生後２歳ごろまでの過剰な体重増加とか、環境要因の研究が大変進んできました。

◆	１型糖尿病はいつから発症するのか？

　１型糖尿病は、教科書的には HLAタイプなどの遺伝的要因にウイルス感染などの環境要因が重なり、自己免疫反応によって膵β細胞が破壊される疾患と考えられています。発症時症状が急激に出現することから、かつて発症直前までは正常で急性発症すると考えられてきましたが、発症する数年も前から、膵β細胞での炎症・破壊の進行とともにインスリン自己抗体、IA－2抗体、GAD抗体などの膵島関連自己抗体が陽性化し、その最終段階としてインスリン分泌が欠乏・枯渇し高血糖に至ることが、今では明らかにされています。つまり１型糖尿病を発症するかなり以前から体内での１型糖尿病発症への変化が始まっているというわけです。

◆	１型糖尿病発症の自然経過

　フィンランドから興味深い論文が最近報告されました。これは、１型糖尿病感受性遺伝子はもっているがいまだ自己抗体陰性である多数の新生児を対象に、血液検査（主に血液中の脂質やアミノ酸の代謝産物）の結果と１型糖尿病発症の有無を前向きに調査した研究です。その結果、１型糖尿病を発症した子供は既に出生時から血液中のコハク酸とフォスファチジルコリン（PC）が低く、その後も中性脂肪とエーテル型リン脂質が低いことがわかりました。また、インスリン自己抗体や GAD抗体が陽性化する前に、グルタミン酸、分枝鎖アミノ酸が増加することもわかりました。
　PC はコリンの主要構成成分で、コリンは生体内の重要な制御因子であると同時に VLDL と中性脂肪を低下させます。コハク酸は腸内細菌叢（腸管フローラ）より産生されますが、すでに１型糖尿病マウスの研究から腸管フローラと免疫システムの深い関係が証明されています。母親の妊娠中の食事や腸管フローラが新生児の血中コリンやコハク酸レベルに関連し、その結果、児のエネルギー代謝や免疫システムに影響を及ぼすことが推察されます。また、エーテル型リン脂質を代表するプラズマローゲンは細胞を酸化ストレスから防御する役目をもつことがわかっており、これが低下することにより膵β細胞が傷害を受けやすくなることが予測されます。また、グルタミン酸、分枝鎖アミノ酸の GAD抗体陽性直前の増加は、膵β細胞の恒常性を保つために、当初は生理的に生じる変化とも解釈できます。

◆

発症予防への展望

　これまでの多くの発症予防の研究は既に膵島関連自己抗体が陽性化した児を対象としていました。しかしながら、それ以前の出生時から、１型糖尿病を発症する児においては体内の代謝産物に特徴があることがわかりました。よって、出生後早期に血液中のリン脂質や腸管フローラのバランスを整えたり、ドコサヘキサエン酸の投与などが予防的治療として発案され、それによって１型糖尿病の発症予防や発症遅延が可能になるかもしれません。今回の研究は１型糖尿病の発症を予防するための介入試験の窓口をまた一つ拡げてくれたといえるでしょう。

No.109 　 2009 March/April

◆	「糖尿病合併症診療の実際」

　このたび、糖尿病センターで診療にあたったさまざまな糖尿病合併症の症例の診断と治療を中心に、「糖尿病合併症診療の実際―症例から学ぶ合併症治療最前線」と題する著書を出版させていただくことになりました。３年前には、「糖尿病診療の実際―症例から学ぶ治療最前線」という著書を出版しましたので、今回はその続篇というべきものです。前回の著書では、糖尿病の成因・病態に基づいた分類にしたがって、各病型のさまざまな症例について、診断、病型鑑別の進め方、治療方針とその経過などを解説しました。今回の「合併症篇」では、網膜症、腎症、神経障害、大血管症、足病変、感染症および皮膚病変などさまざまな合併症の症例をとりあげました。診療にあたった主治医と指導医とで病歴、検査結果、治療経過などについて簡潔にまとめ、解説を加えたものです。
　本書にとりあげた症例は決して特別なケースばかりではなく、どちらかといえば日常の臨床の場でよく経験するケースといえます。オーバービューの項では、それぞれの合併症の専門家が診断と治療の進歩についてまとめました。糖尿病患者さんの診療にあたる多くの先生方やコメディカルスタッフの方々にお読みいただければと思います。

◆	放置と治療中断が重大な合併症につながる

　今回、出版にあたって、あらためて多くの症例の診療録や退院サマリー（入院経過要約）を読み返してみますと、糖尿病と診断されても放置し、あるいは自覚症状がほとんどないためか、治療を中断してしまっているケースがいかに多いかがわかりました。放置例や中断例に合併症が起こりやすく、合併症が進行し、合併症の症状が出てから、初めて、糖尿病自体の治療を開始している人がとても多いのは大変残念なことです。

◆	全身を診ることの大切さ

　糖尿病の特徴は、慢性の疾患であることと、全身の疾患であることです。私は、糖尿病センターで多くの患者さんの診療を通じて臨床研修に励む若い医師たちに「目の前の患者さん１人１人の10年後、20年後の状況を思いうかべながら、診療にあたるように」と繰り返し話しています。また、糖尿病患者さんが訴えるわずかな症状や身体所見の軽度の異常、些細なデータの変化も見逃さないようにし、全身を診ることの大切さを常に説いています。

　摂食障害は、先進国の特に若い女性の間で、頻度の高いこころの病気です。拒食や過食などの食行動の異常と痩せ願望や肥満恐怖などの体重への過度な関心がその特徴です。

◆	糖尿病があると患者さんが増加？

　糖尿病でない方に比べて、若い糖尿病女性には摂食障害の頻度はさらに高いように言われています。１型糖尿病の若い女性の約１割が摂食障害であり、食事や体重に重大な問題を抱えた方を含めると約３割になるそうです。

◆	血糖コントロール悪化の原因に

　摂食障害を合併するとバランスのとれた食事ができないのはもちろん、糖尿病のセルフケア全般もうまくできなくなります。血糖コントロールは非常に不良となります。さらに、痩せ願望や肥満恐怖から決められたインスリン量をしばしば注射できなくなり、不良な血糖コントロールがさらに顕著となります。摂食障害は短期間には改善しないので、やがて糖尿病慢性合併症が発症・進展していきます。

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心療内科外来とは？

　過去15年近くの間に、全国各地から約150名の摂食障害を抱えた１型糖尿病患者さんが来院されました。殆どが若い女性でした。患者さんが自ら決心して受診してこられるのはまれで、対応に困った糖尿病外来の主治医が説得し、しぶしぶやって来られるというのが殆どです。付き添いの家族の方も、なぜわざわざ九州なのかと、けげんそうになることが少なくありません。
　初診時には、患者さんの困っておられること、それまで言いたくても言えなかった糖尿病への思い、恨みなどを、一生懸命聞きます。そして、糖尿病の負担ができるだけ小さくなることを目指した心理教育的援助を行います。

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いろいろな摂食障害

　私は、心理的な重症度から、軽症、重症、特別重症の３つに分けて考えます。軽症と重症の区別は体重へのこだわりの強さです。軽症例は体重も気にはなるが本当はそれ以上に血糖コントロールのことが大切と思っておられます。それに対し、重症例では何よりも体重・体型が重要であり、血糖値が高いことなどあまり問題ではなくなっています。

◆	食べてはいけないという過剰な意識が...

　糖尿病治療のために医療者から指示される食事や間食の制限などが摂食障害につながっているという考え方があります。「食べてはいけないという過剰な意識」が拒食や過食を生むので、その意識を軽減させることが摂食障害の治療に欠かせないと言われています。私は、「１型糖尿病はインスリンが出ないだけの病気だから、無理な食事制限は必要ありません。インスリンを適切に打てさえすれば良好な血糖コントロールが可能です」と話します。

◆	食べることにこだわりがなくなると...

　軽症の方の場合、初診だけで（かなり時間をかけた初診ですが）過食や血糖コントロールが改善することが少なくありません。それは、上記の話しが患者さんにスーッと入って、食事制限をしなければならないという過剰な意識が薄れるからだと思います。食事への欲求不満がなくなり、過食がなくなるようなのです。重症の場合、「そんな簡単に血糖コントロールができるわけがない。普通に食べたら太るに違いない」という思い込みが強く、言葉での説明をいくらしても、変化は生まれないのです。心療内科に入院して自分の体で確かめてもらうということが、必要になります。

　※編集部：本年３月のあけぼの会で講演されます。

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CGMSとは

　CGMS は21世紀に入って臨床応用された方法で、電気的インピーダンスを利用して皮下の間質液の糖濃度を測定するものです。実際には腹壁皮下などに留置するセンサーと、送られる電気信号を読みとる機器からなります。１回のセンサー挿入で３日くらいの持続記録が可能で、たとえば、Medtronic MiniMed 社製 CGMS System Gold は10秒毎に測定した糖濃度を５分間の平均値として算出します。皮下間質液の糖濃度は血液中の糖濃度とかならずしも同じではないので、その誤差をたとえば指尖血の血糖値で１日数回キャリブレーションをする必要があります。また、血糖値と15分程度の時間差がある（通常は血糖値が先行）ため、急激な血糖変動時は CGMS 値のほうが遅れた値を提示することになります。

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CGMSの長所

　この方法によって、今まで見えなかった血糖変動を捉えることができ、インスリン治療にフィードバックすることが可能となりました。
　インスリン治療中の重症低血糖の約半分は、夜間に起きているといわれています。低血糖を自覚できない「無自覚低血糖症」が特に問題となります。無自覚低血糖症は、罹病期間の長い患者さんに多く、自律神経障害に起因するともいわれています。また罹病期間と関係なく低血糖の頻度が多い方に多く起こるともいわれています。CGMS を使用した海外の１型糖尿病患者での検討では、60％以上の患者さんに夜間低血糖が起きており、その約半数は無自覚でした。CGM の結果を踏まえ SMBG やインスリンの打ち方を指導したところ、半年後には夜間低血糖は半減したと報告されています。我々の検討でも、１型糖尿病では、夜間の無自覚低血糖は高頻度で認められています。

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CGMSの短所

　測定しているのが組織液中糖濃度であること、組織液中糖濃度は血糖値より15分程度遅れること、機器の精度の問題、測定範囲が SMBGより狭いこと、１回の使用期間が３日間であること、使用コストが高いこと、リアルタイムにデータがわからず後から測定値を解析する形になることなどの限界があります。また、現時点では長期使用の合併症に対する予防効果のエビデンスはありません。

◆	real time CGMS

　これらの短所の一部を改良して新たに作られたのが real time CGMS です。これは、糖濃度をリアルタイムに知ることができると同時に、その値が低下途中のものか、上昇途中のものかもわかるため、血糖コントロールの大きな補助になることが期待されています。海外では既に 2006年頃から『Medtronic Guardian』『Abbott Free-Style Navigator』『Dex Com Seven』など、コードレスのものが販売されています。残念ながら日本ではまだ前述の旧システムさえ承認されていません。必要不可欠な機器ではありませんが、コントロール困難な症例に対しては有効に活用することも可能であり、早急にわが国でも一般使用できることが望まれます。

No.108 　 2009 January/February

◆	「糖尿病と妊娠の医学」出版される

　11月末、第24 回日本糖尿病・妊娠学会が高崎で開催された折、「糖尿病と妊娠の医学―糖尿病妊婦治療の歴史と展望―」と題する著書が出版されました。東京女子医科大学名誉教授　大森安恵先生が「糖尿病と妊娠」に関して、長年に亘る臨床と研究の成果をまとめられた集大成というべき著書です。
　糖尿病と妊娠について関心をもつ医師・研究者・コメディカルスタッフにとりまして大森先生が、わが国における糖尿病と妊娠に関する臨床と研究のパイオニアであり、わが国にこの分野の学問を確立した先駆者であることを知らない人はいないと思います。大森先生が糖尿病と妊娠をご自身のライフワークと志すようになったいきさつが詳しく書かれている序章にはじまり、全11章に及ぶ「糖尿病と妊娠の医学」には、先生が40年間奉職された母校・東京女子医大の教室で進められた臨床的・基礎的研究の成果が随所に掲載されているのは勿論ですが、世界と日本における糖尿病と妊娠の歴史（第１章）や、日本と世界における糖尿病と妊娠に関する学会・研究会の歴史（第２章）も詳しくまとめられています。
　大森先生が東京女子医大をご定年で退任された直後に主宰された、第40回日本糖尿病学会年次学術集会の会長講演をはじめ、これまで多くの機会に、先生の糖尿病と妊娠に関するお考えに触れてきましたが、このたび、改めて先生のライフワークをまとめて読むことができる待望の一冊が上梓されました。多くの方々にお読みいただきたいと願っています。

◆	大森先生がSansum科学賞を受賞

　本年６月、大森先生は米国サンタバーバラにあります糖尿病研究所として有名な Sansum Diabetes Research Institute から Sansum 科学賞を授与されました。本賞の歴代受賞者は、R.Levin, P. Lacy, J.R.Gavin, J. Hoet, P.H.Forsham の5 名の偉大な糖尿病学者であり、先生は日本人として初めて、女性として初めての受賞者です。受賞理由のひとつとして、日本における糖尿病と妊娠の分野の確立があげられています。

インスリン製剤の販売名の変更 　このたび、インスリン製剤の製造販売会社３社は、本年３月に当局が発表した「インスリン製剤販売名命名の取扱いについて」に基づいて、インスリン製剤の販売名の一部変更を発表しました。移行期には、新・旧製剤が混在するため十分な注意が必要です。

　高血圧症は糖尿病患者さんに高頻度で合併し、かつ糖尿病網膜症の悪化因子の一つとされています。高血圧により、眼の灌流圧が上昇、網膜血流が増加し、血管内皮細胞の shear stress を増加させ、血管収縮作用のもつエンドセリン産生の抑制、血管拡張作用をもつプロスタサイリンや一酸化窒素の産生亢進、組織プラスミノーゲンアクチベーターの産生およびトロンボモジュリン不活性化による抗血栓活性上昇などを引き起こして、糖尿病網膜症を悪化させます。

◆	大規模研究からわかったこと

　UKPDS（United Kingdom Prospective Diabetes Study）では、２型糖尿病患者さんにアンジオテンシン変換酵素阻害薬とβ-blocker を投与して、収縮期血圧150 mmHg 以下、拡張期血圧85 mmHg 以下にコントロールしたところ、毛細血管瘤、硬性白斑、軟性白斑の増悪、2 段階以上の視力の低下、および光凝固の施行率のいずれも、有意に軽減させました。
　一方、EUCLID Study（EURODIAB Controlled Trial of Lisinopril in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus）では、アンジオテンシン変換酵素阻害薬（リシノプリル）群がプラセボ薬群に比し HbA1C は低値でしたが、正常血圧を有するリシノプリル群の網膜症の進展を有意に抑制しています。

◆	DIRECT試験 2008年に発表される

　さらに、DIRECT（DIabetic REtinopathy Candesartan Trial、アンジオテンシン II 受容体拮抗薬であるカンデサルタンの糖尿病網膜症に対する発症予防と進展抑制効果）の結果が、ローマで開催された第44回欧州糖尿病学会で発表され、同時に LANCET にも掲載されました。
　DIRECT は、カンデサルタン32mg 投与群とプラセボ薬群を４年以上投与して比較したもので、３つの独立した試験から構成されています。各試験は、ETDRS（Early Treatment Diabetic Retinopathy Study）分類の変化を主要評価項目とし、血圧と腎機能が正常域にコントロールされた糖尿病患者さん 5,231名を対象に、30カ国、309施設で実施されました。
　試験１（糖尿病網膜症を発症していない１ 型糖尿病1,421 名における発症予防）から、両眼とも糖尿病網膜症が全く発症していない状態から ETDRS 分類に基づく２段階以上の変化の有無を解析した結果では有意差は認めらなかったものの、３段階以上の変化の有無を解析した結果では有意差がみられました。
　試験２（糖尿病網膜症を有する１型糖尿病1,905名における進展抑制）では、ETDRS 分類に基づく３段階以上の進展の有無を解析していますが、有意差はみられませんでした。
　試験３（糖尿病網膜症を有する２型糖尿病1,905名における進展抑制）では、ETDRS 分類に基づく３段階以上の進展解析には有意差がみられませんでしたが、副次評価項目である糖尿病網膜症の改善効果においては有意差が認められました。
　また、微量アルブミン尿の発症抑制効果も検討されましたが、血圧と微量アルブミン尿がもともと正常域にコントロールされている対象患者のためか、有意差は認められませんでした。

◆	DIRECT試験でわかったこと

　なお、今回の DIRECT 試験の結果から、降圧作用によらないカルデサルタンの糖尿病網膜症に対する抑制効果が示唆され、大変興味深い結果となっております。

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現状のHbA1C値

　今日、HbA1Cは糖尿病の診断・治療に欠かせない検査です。しかし、日本で使われている JDS 値、米国などで使われている NGSP 値、北欧の MonoＳ値などがあり、それらの値の間には互換性がないことが指摘されていました。たとえば、日本の JDS 値が NGSP 値より0.3％程度低いことはすでに知られていました。これは HbA1Cとしての測定対象物質が明確に定義されていないことによって生じています。

◆	国際標準化とIFCC値

　2007年６月、米国糖尿病学会（ADA）、ヨーロッパ糖尿病学会（EASD）、国際臨床化学連合（IFCC）と国際糖尿病連合（IDF）は HbA1C測定の国際標準化に関するコンセンサス・ステートメントを発表しました：(1) HbA1Cの測定系と測定値を国際標準化する、(2) IFCC 法を基準測定法として標準化する、(3) 測定値の報告は国際的には IFCC 値（単位：mmol／mol）および換算 NGSP 値（単位：％）を併記する、(4) HbA1C換算平均血糖値（ADAG）も HbA1C測定値の解釈のために報告する、(5) 臨床ガイドラインにおける治療目標としての HbA1Cは、IFCC 値、換算 NGSP 値、将来的には ADAG も表記する。
　IFCC 値とは、唯一ヘモグロビンβ鎖Ｎ末端リジンが糖化されたβ1-フルクトシルヘモグロビンを化学量論的裏付けをもって対象物質として測定した値です。測定基準法はプロテアーゼで Hb のβ鎖Ｎ末端部のペプチドを切り出しオリゴペプチドの中でリジンが糖化されている割合を検出、mmol／mol で表します。

◆	JDS値の今後の取り扱い方

　このような中、IFCC 値とは算出法も単位も異なる日本の JDS 値との整合性が検討され、日本も国際基準に沿うように IFCC 値を基準とした測定法をいずれは取り入れることになりました。しかし、標準化物質は IFCC のそれではなく、現在用いられている JCCLS CRM004a（Lot3）を用い、JDS 値を下記の推算式にあてはめて IFCC 値を求めるというものです。推算式：IFCC（mmol／mol）＝10.39×JDS 値（％）－16.8
　今後、国際的な場では IFCC 値と、換算 NGSP 値の併記が必要になると思われます。

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臨床の場では？

　今まで親しまれてきた％表示の JDS 値は捨 てがたく、移行期には混乱が避けられないような状況です。日本糖尿病学会の「糖尿病関連検査の標準化に関する委員会」は、当面、検査値の表記には IFCC 値と JDS 値を併記することとしました。また、日本の測定系には、HPLC 法、免疫法、酵素法があり、３者間のこの推算式による値の違い、機械や試薬メーカーに対する情報の徹底、治療目標値の設定など、多くの問題を残しています。
　現在、この HbA1Cの国際標準化を 2011年までに行う方針で進められています。

注：	JDS	：	Japan Diabetes Society
	IFCC	：	International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine
	NGSP	：	National Glycohemoglobin Standardization Program

No.107 　 2008 November/December

◆	経口糖尿病薬の作用特性

　経口糖尿病薬は、現在５種類に大別されます。古くから使用されているスルホニル尿素薬とビグアナイド薬は、それぞれインスリン分泌促進作用（膵作用）とさまざまな膵外作用をもつ薬として、単独または併用で使われてきました。1990年代半ばに、糖質の吸収を遅延させることによって食後高血糖を改善するαグルコシダーゼ阻害薬が登場し、食後高血糖に対する理解が一段と深まりました。次に登場したチアゾリジン薬は、インスリン分泌不全と並んで２型糖尿病患者さんの病態の特徴であるインスリン抵抗性を改善することにより、血糖コントロールを改善する経口薬です。チアゾリジン薬の登場によってインスリン抵抗性の機序解明が著しく進みました。最も新しい経口薬の速効型インスリン分泌促進薬（グリニド薬）は、SU薬の基本構造はもちませんが、膵β細胞膜に存在する SU受容体に結合して、インスリン分泌を速やかに促進する薬です。

◆	経口糖尿病薬の使い分け

　２型糖尿病患者さんの治療にあたっては、それぞれの病態に応じた適切な経口薬を用いればより良いコントロールを達成できるはずですが、実際には、理屈通りにはいかず、コントロールが改善しない場合も少なくありません。「糖尿病治療ガイド」では、２型糖尿病の病態の特徴を図示し、それぞれ適切と思われる薬剤の選択が示されています。しかし、ADA や EASD の２型糖尿病治療のコンセンサスに書かれている「まず第一にビグアナイド薬を投与する」というような単純な指針は示していません。今後、日本人のエビデンスをもとに、より具体的な指針を提示する必要があると思います。

◆	経口薬治療の進め方の原則

　経口薬が作用を発揮し、効果を示すには、前提として食事療法と運動療法の励行が重要です。また、経口薬の適応となる２型糖尿病患者さんの治療では、ただちに血糖を低下させなければならない場合は少ないので、治療開始にあたっては、まず少量からを原則とすべきです。
　経口薬の併用も多くの患者さんで行われています。しかし、２剤以上の経口薬をはじめから併用投与することは避ける方がよいと思います。３剤併用、ときには４剤併用などを試みる場合もありますが、コントロールが得られない場合には漫然と経口薬治療を続けることは避け、早めにインスリン療法を開始することが大切です。

　２型糖尿病はよく遺伝しやすいといわれますが、病気そのものが遺伝するのではなく、「糖尿病にかかりやすい体質」が伝わると考えられています。
　では、その体質はどのようにして決まるのでしょうか？　また糖尿病にかかりやすい体質があると必ず糖尿病になるのでしょうか？

◆	糖尿病にかかりやすい体質と遺伝の関係

　体質、容姿などを含めた「その人らしさ」は遺伝子の多様性によって決まると考えられています。
　遺伝子はＡ（アデニン）、Ｃ（シトシン）、Ｔ（チミン）、Ｇ（グアニン）の４種類の塩基の配列によって作られており、一人当り 60億の塩基を持っています。他人と比較すると遺伝子の配列は驚くほど一致していますが、数百個に１個の割合で、Ａである場所が他人ではＴに換わっているような箇所があります。この部分が遺伝子の多様性を示すところで、遺伝子多型（SNP：single nucleotide polymorphism）といいます。
　SNP は一人当り 300万から1000万個あると考えられています。ある遺伝子の SNP が２型糖尿病と関連すると、その遺伝子は２型糖尿病感受性遺伝子と呼ばれます。我々はその遺伝子の糖尿病にかかりやすい SNP か、かかりにくい SNP のいずれかを持っていることになります。
　ただし、２型糖尿病は１種類の遺伝子/SNP だけでは決まらないこともすでに知られており、糖尿病に関係した SNP 全体のうちで、かかりやすい SNP を何個、かかりにくい SNP を何個持っているかによって、「体質的な糖尿病のかかりやすさ」が決まるといわれています。最近の研究では10数個の SNP が報告されています。

◆	２型糖尿病の予防は可能

　たとえ「糖尿病にかかりやすい体質」をもっていても、その体質だけで確実に糖尿病が発症するわけではなく、運動不足や過食を代表とする環境要因が加わってはじめて糖尿病が発症します。
　実際に、「かかりやすい体質」があっても生活習慣の改善によって、「なりにくい体質」の方と同じ程度に糖尿病の発症を抑制できたという報告が最近発表されました。「糖尿病にかかりやすい体質」を持っていても、生活習慣を改善することによってその体質をカバーすることができる、つまり糖尿病の予防が可能であることが示されたわけです。

◆	生活習慣の改善が一番

　私たちの身体はエネルギーをできるだけ節約し、蓄えておくようプログラムされています。これは人類が飢餓の時代を乗り越えてきた証拠でもあります。そのため、現代社会のような飽食の環境では、逆に肥満になりやすく、糖尿病を発症しやすいのです。
　アメリカでは人口の 2/3 が日本でいう「肥満」といわれ、日本でも肥満の増加が問題になっています。気がつかないうちに便利なもの、楽な道を選んでいませんか？　エスカレーターではなく階段、車ではなく電車、テレビでなく散歩、など生活習慣を見直す機会はたくさんあります。毎日30分以上歩くなど運動量を確保し、必要以上に食べないよう心がけましょう。
　また、食べ物の中身についても考え、油の多い料理を控え、繊維類の豊富な食材を選びましょう。肥満を是正し、自分の意思で生活習慣を変えることにより、糖尿病への道を閉ざすことができ、既に糖尿病であってもコントロールをよくすることができるのです。

　血糖コントロールとともに合併症の診断と治療を任せていただいているのが糖尿病センター病棟スタッフです。病棟では医師、看護師、栄養士、薬剤師が医療チームとして診療、療養指導に当たっています。糖尿病認定看護師や糖尿病療養指導士の資格を持ったスタッフが多いので、若い医師の研修にも心強いところです。

◆	糖尿病センターの入院システム

　内科入院と眼科入院があります。内科入院には短期教育入院と一般入院があります。短期入院は血糖コントロールを主目的とした１週間の期日の決まった入院です（103号参照）。昨年度から短期入院にもクリニカルパスを導入いたしました。入院中の診療計画が事前に明確に説明でき、簡便で行いやすいシステムとなりました。
　一般入院は主に合併症治療のための入院です。当センターのみならず、他院からの紹介入院も少なくありません。
　眼科入院は白内障（クリニカルパス導入）や硝子体手術など眼合併症の治療目的に入院されます。眼科入院であっても手術中を含めすべての内科的管理を内科主治医が行っていることは他院にはない当センター独自のシステムです。

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入院患者さんの現状

　2007年６月～2008年６月の間に約1,330名の方が入院されています。糖尿病性血管合併症を有する患者さんは約90％になります。白内障手術が月平均30件、硝子体手術が月平均12件行われています。慢性腎不全の治療目的の患者さんは約130名、血液透析目的の動静脈シャント作成手術および腹膜透析のカテーテル挿入術が月平均５件行われています。透析中患者さんは123名で、月平均９名の方が糖尿病センター病棟で透析を受けているということになります。足壊疽の外科手術が月平均１、２件あり、肺炎や蜂窩織炎といった重症感染症の治療で入院した方が月平均２名でした。実際には、透析をしながら足壊疽の治療をする方や、慢性腎不全の治療をしながら硝子体手術を受ける方も少なくありません。
　以上のように、糖尿病センター病棟には合併症の治療目的に入院する方が多く、糖尿病合併症治療病棟といっても過言ではありません。日常の血糖コントロールがいかに重要かということを日々痛感させられます。また、入院患者さんの高齢化に伴い、在院期間がやや長くなりつつあります。

◆	血糖コントロールにおける入院加療の位置づけ

　仕事や子育てで忙しい働き盛りの年齢層の方は、血糖コントロールが二の次になることが多く、外来ではよい血糖コントロールが得られないことが少なくありません。最近は両親の介護のため自分のことに気を配る余裕がなく、血糖コントロールが不良になる方も少なくありません。
　入院生活は、ある意味で世間から隔絶されていますので、食事療法や運動療法に専念することができます。日常生活ではよい血糖コントロールができない方も、実生活を見つめ直すきっかけになります。大切なのは、本人がコントロールを良くしようとする意思があることです。
　なんとか良くしたいという方には、病棟スタッフが入院中に行っている退院後の生活に向けての指導がお役に立てると確信しています。外来通院でなかなかコントロールが良くならない場合には、是非一度入院を考えてみられてはいかがでしょうか。

No.106 　 2008 September/October

◆	10月３日・４日／日本都市センターで

　第23回日本糖尿病合併症学会は、10月３日（金）・４日（土）の２日間、日本都市センター（東京）で開催されます。糖尿病合併症学会は、日本糖尿病学会の唯一の分科会として、糖尿病合併症の臨床と研究に関心をもつ医師・研究者・コメディカルスタッフが一堂に会し、最新の研究成果を発表する場であります。
　糖尿病の治療の目的は、糖尿病に特有の細小血管症と動脈硬化に基づく大血管症の発症・進展を予防し、糖尿病をもっていても糖尿病をもたない人と同様の QOL を保つことにあります。しかし、現実には糖尿病の治療が遅れ、コントロールが不良なままに推移する患者さんが多く、合併症が進み、症状があらわれてから糖尿病の治療をはじめる人も少なくありません。

◆	６つのシンポジウムと受賞講演

　本学会では、６題のシンポジウムを企画いたしました。「糖尿病患者における心・脳-腎連関」では、腎症と大血管症との関わりについて、さまざまな観点から発表いただきます。「糖尿病患者における coronary intervention」では、冠動脈疾患治療のエキスパートに最新データの発表をお願いしました。「末梢動脈疾患（PAD）治療の最前線」では、わが国でも最近増えつつある末梢動脈疾患の治療法について、また「糖尿病網膜症の診断と治療に関する最近の知見」では、網膜症診療の最前線について、それぞれ第一線の先生方から報告されます。「糖尿病血管合併症の発症機序に対する基礎的アプローチ」では、合併症の成因に関する基礎的研究の最新の成果について発表いただきます。今回は多くのコメディカルの方々にも参加いただきたく、「糖尿病合併症予防における療養指導士の役割」と題する公募シンポジウムも企画いたしました。さまざまな職種の方から療養指導士が果たす役割についての興味深い報告が行われます。
　受賞講演では、Expert Investigator Award（槇野博史先生）、Outstanding Foreign InvestigatorAward（Hans-Henrik Parving 先生）、Young InvestigatorAward（４名）の受賞者から、それぞれ研究成果に関する発表が行われます。

◆	市民公開講座に多数参加を！　10月５日／女子医大弥生記念講堂

　本学会終了翌日の日曜日に、糖尿病合併症に関する「市民公開講座」を企画しました。特別講演演者には、政治評論家の三宅久之先生をお迎えして「不良患者の28年」と題して、糖尿病との長年に亘る上手な付き合いについてご講演いただきます。第２部では、東京女子医大のスタッフが総力を挙げて合併症に関する講演を行います。多くの皆様のご参加を期待しています。（詳細はこちらをご覧下さい。）

　鳥取大学の武田 倬先生が中心になって始められた小児糖尿病大山サマーキャンプを全期間手伝ったこともあって、発足したばかりの東京女子医大糖尿病センターに1975 年７月鳥取から赴任することが決まった時、私は小児糖尿病の診療にもっと携わってみたいと思いました。

◆	女子医大の小児糖尿病外来

　当時の女子医大の小児糖尿病外来は１号館１階の小児科外来で、丸山 博先生（1963年 日本で初めて小児糖尿病サマーキャンプを開催）を中心に行われており、18歳以上の患者さん達もそこで診療を受けていました。私はすぐボランテイアで小児科外来を手伝わせていただくことにしました。当時は土曜日の朝５時から小児科外来がオープンしていたので、前日は血糖室の技師さんたちと泊まり込んだものです。また、清里や霊山で開催された東京つぼみの会小児糖尿病サマーキャンプにも夏休みを割いて数回参加しました。そうこうしているうちにすこしずつ18歳以上になったヤング糖尿病患者さんを診察することになりました。

◆	ヤンググループ、ヤング外来とヤング糖尿病の会

　小児糖尿病患者にとって神様のような丸山先生から患者さんを引き継ぐのは大変でしたが、1977年 HLA を研究していた中沢道夫先生（鹿児島大）が平田幸正教授を慕って入局し、人員が増えたので、1980年４月からヤング外来は糖尿病センター外来で行うことになりました。同年９月、ヤング糖尿病の会（「どよう会」）を発足、新聞の発行、ピクニック、一泊研修旅行、クリスマスパーテイなどを開始しました。
　1983年８月28日から31 日、丸山先生の推薦によりヤンググループは第３回小児若年糖尿病全国ジャンボリー（於 神宮の森・日本青年館）を開催しました。平田教授司会のパネルデスカッション「学校、就職、結婚、妊娠」（大森安恵教授、武田、丸山両先生の参加）は好評で、「上を向いて歩こう」などの作曲で有名な故中村八大氏の「中村八大の糖尿病物語」と題したピアノの弾き語りと自分の音楽人生と糖尿病の話は感動的で、大きな感銘を受けました。

◆	ヤンググループの発展

　私は1986年９月に城西病院に赴任し、非常勤講師として引き続き土曜日のヤング外来を続けることになりました。ヤング外来は大谷敏嘉先生ついで横山宏樹先生に引き継がれ、多くの優れた論文が世に出ることになりました。
　その後、1990年 第６回ヤング DM トップセミナーと1997年 第10回小児若年糖尿病全国ジャンボリーを主催しました。セミナーでの本学腎臓外科の寺岡教授の膵移植、腎移植の講演がきっかけとなり、10歳発症で透析中の１型糖尿病患者さん（当時30歳）が1990年12月に膵腎同時移植を受けられたことは糖尿病センターにとってもエポックメーキングなことでした。
　その後1987年に米国 NIH から赴任された内潟安子先生に引き継がれております。小児１型糖尿病の長期予後に関する国際比較研究（DERI）で有名な慈恵医大田嶼尚子教授は、専門病院へ受診することの影響について、「日本の DERI コホートの中で東京女子医大を一度でも受診した群とそれ以外群を比較したところ、女子医大群は死亡率は３分の１に減少し、末期腎不全への進展は５分の１に減少した」と我々ヤンググループの論文を引用しています（日本医事新報4259：10、2005）。
　ヤンググループの業績は、平田初代所長が願った糖尿病センターのあるべき姿に少しでも近づけたいと努力した結果であったと確信しています。

　早いもので、前糖尿病センター長大森安恵先生から、チャプレンとして患者さんたちの心の支えになるように、「病人をいやす」務めを行うようにと、お話をいただいてから今春定年退職するまで、丸16年が過ぎました。

◆	「私の人生が糖尿病に縮小されて...」

　カウンセリングに訪れる患者さんたちから、「病気のことは極力隠している」とか、「病気への恐れや将来への不安など誰にも話せる人がいない」、「医者は私の人生を糖尿病という身体的なものに縮小してしまい、まるで私が生きているのでなく糖尿病が生きているみたいで悲しい」など、糖尿病という病気もさることながら、生きている喜びや目的を感じられない空しい生の悲惨さや生きて行く不安を知りました。人間の悲惨さばかりに眼を向けて味わっていれば、絶望という人間としてもっと大きな「病人」になってしまいます。

◆	本来の病気以上のものを抱え込む...

　合併症がこわいから、また先生の指示は何があっても守らなければならないからと、家族の楽しみや友人との付き合いを犠牲にしてぎくしゃくとした人間関係を生じさせてしまったり、恐ろしさから逃れるために遊びに時を費やしたり、次から次へと異性を求めたりと、自分の大切な時間を病気を忘れようと「努力している」人たちも知りました。本来の身体的以上の病気を抱えてしまっているのです。

◆	しかし豊かに生きたい...

　いずれの患者さんたちも自分たちの限りなく複雑で豊かな生を身体的機能だけに縮小することなく、肉体的にも精神的にもスピリチュアルな領域においても、もっと豊かに生きて行きたいと願い葛藤しているのです。

◆	自由に話し合う場としてのグループミーティング

　グループミーティングを始めて10年以上になりますが、参加者の年齢は10代後半から60代まで幅広く、夫婦で参加されたり親子で参加されたりして、それぞれの悩みや苦しみを語り、他の参加者からの知恵や知識に勇気づけられたり、自らの来し方を省みる場となっています。時には、「自分は糖尿病だから、世間の人の理解が無いから...」などと話す参加者に向かって、「そんなに何もかも糖尿病のせいにするなよ！」といった厳しいフィードバックが返されることもよくあります。
　月に一度、第２土曜日の午後１時半から４時まで、参加者たちはお互いを信じ、正直にそれぞれの思いや悩みを話し、それについて他者の意見を聞きます。話し合いのやりとりの中から、生き方すべてを「糖尿病や医者や世間」など他者のせいにするような自己を正当化する「悪霊を追い出し」、糖尿病によって失われた生の豊かさを取り戻していきます。「病気」にもかかわらず「健康」な生を生きていく援助が「病人をいやす」ことだと、グループミーティングを通じて、私はいつも実感します。

◆

これからも...

　ヤング担当の先生方が受け継いでくださったグループミーティングを通じて、益々多くの患者さんたちが「いやさ」れて、そして生きて行く力を修得していくことを信じています。
　長い間グループミーティングを支え励ましてくださった大森先生はじめ岩本先生、そしてセンターの先生がたやスタッフの皆様に心から感謝の意を表します。

No.105 　 2008 July/August

◆	糖尿病実態調査の最新データ発表

　厚生労働省は、1997年以来「国民健康・栄養調査」の一環として糖尿病の実態調査を定期的に行い、結果を公表してきました。1997年の調査では「糖尿病が強く疑われる人」が約690万人、「糖尿病の可能性が否定できない人」と合わせて約1,370万人と発表され、当時の新聞紙上でこれらの数値が大きく取り上げられました。
　５年後に行われた2002年の調査では、「糖尿病」が約740万人、「予備群」が約880万人、両者合わせて約1,620万人と発表され、「糖代謝異常」人口が５年間に 250万人も増えたことが明らかとなりました。
　メタボリックシンドロームという言葉が流行語になったように、肥満や糖尿病などへの関心が高まり、とくにここ１、２年「生活習慣病」の予防に一般の人々の目が向けられているように思います。それだけに新しい糖尿病実態調査の結果が待たれていました。

◆	「糖尿病」患者数は820万人に!!

図　増加する「糖代謝異常」人口

　このほど厚労省から発表された2006年11月の国民健康・栄養調査の結果では、「糖尿病が強く疑われる人」は約820万人、「糖尿病の可能性が否定できない人」はついに1,000万人を超え、1,050万人と推計され、両者で実に1,870万人に達しました。この５年足らずの間に「糖代謝異常」人口はさらに250万人増加したことになります（図）。年齢別では、50代では男性が26.2％、女性が20.8％、60代では男女ともに約30％に達し、70代以上では男女ともに約35％に達しました。図のように「糖代謝異常」人口は、ここ10年直線的に増加しており、この傾向が今も続いているとすれば、2010年には確実に2,000万人を超えることになります。
　超高齢社会の到来とともに、糖尿病との闘いはわが国の医療において、ますます重要なテーマとなることは間違いなく、糖尿病患者さんの診療にかかわる私達医療スタッフの役割は一層重大なものになります。

◆	太っていると、ある種のがんに罹りやすい

　肥満とがんの関係については、これまでにもいくつか報告されてきましたが、本年２月の Lancet 誌に、今までの研究を総合的に解析した論文が発表されました。それによりますと、男性では食道がん（腺がん）、甲状腺がん、大腸がん、腎がんが、女性では子宮がん、胆嚢がん、食道がん、腎がんが、体格指数（BMI）が５増加するごとに、1.24～1.59倍発症しやすくなるとのことです。なお、体格指数（BMI）とは、体重（kg）÷身長（m）÷身長（m）で計算される指標であり、22 がもっとも理想的で、日本では 25以上が肥満です。体格指数の５というのは、身長が150cm の人でしたら11.3kg、170cm の人でしたら14.5kg にあたります。
　がんに罹りやすくなる理由として以下のように考えられています。太っていると、インスリン、インスリン様成長因子（IGF－1）の増加、エストラジオールやテストステロンなどの性ホルモンの変動、内臓脂肪から分泌されるアディポネクチンの低下などが起こります。これらのホルモンの増減が発がんと関係しているのではないかと考えるわけですが、はっきりしたことはわかっていません。
　太っているとがんに罹りやすいのなら体重をあわてて減らした方がよいかと考えられますが、この報告からはなんとも言えません。今回発表された研究は、ある時点で太っていると、何年か後にある種のがんに罹りやすくなるということがわかっただけであり、減量すればがんに罹りにくくなるのかどうかを調べた研究ではないからです。減量すればがんに罹りにくくなるかどうか調べるには、全く別の研究方法で確認する必要があります。
　

◆	痩せているほど罹りやすいがんもある

　一方、同じ Lancet 誌の論文に、肺がんと食道がん（扁平上皮がん）については、男女とも太っている人には発症しにくいことが報告されています。これらのがんは、喫煙者で罹りやすくなることもよく知られています。喫煙はどちらかと言うと太りにくくするので、太った人は、喫煙と関係の深い肺がんや食道がん（扁平上皮がん）に罹りにくいと考えられます。
　また、一般に、がんに罹ると食欲が減退するなどして、体重が減ってきます。ですから、食事療法や運動療法を強化したわけでもないのに体重が急に減った場合は、がんに罹っていないかを疑い、精密検査を考えねばなりません。

◆	糖尿病があって太っている場合は、ゆっくりと減量すること

　以上のように、肥満があると一部のがんに罹りやすくなることは確かなことと思われますが、体重が10kg 以上オーバーしても一部のがんに1.24～1.59 倍罹りやすくなる、という程度ですから、ひどく心配する必要はないと思います。むしろ、糖尿病があって太っていると、心筋梗塞・脳梗塞などの合併症の方がずっと心配です。これらの合併症の発症危険性を少しでも減らす意味では、体重の減量はとても重要なことです。しかし、その場合でも、あまり急激に体重を減らす必要はありませんし、かえって危険な場合もあります。食事・運動療法を行いながら、１か月に 0.5～1.0kg 程度減量できれば十分です。このペースが続けば１年で６～12kg も減量することになります。２kg 体重が減れば、血糖コントロールはほとんどの場合よくなりますので、ゆっくりと着実に減量に努めていきましょう。その結果、がんにも罹りにくくなるとすれば、大変すばらしいことです。

　乳酸アシドーシスは、ビグアナイド薬の重篤な副作用として古くから知られており、なかでもその頻度が高かったフェンホルミンは、1970年代に発売が中止されています。一方メトホルミンは、乳酸アシドーシスの発症頻度が極めて低いことや、欧米で２型糖尿病に対する有効性が再評価されたことから、わが国でも近年その処方が増加しています。

◆	メトホルミンによる乳酸アシドーシス

　2006年に発表されたコクラン・レビューでは、メトホルミン使用患者における乳酸アシドーシスの発症頻度（95％信頼区間の上限）は 6.3例／10万 患者・年であり、メトホルミン非使用患者の 7.8例／10万 患者・年と全く差がないことが示されています。このことから実際メトホルミンによる乳酸アシドーシスはきわめて稀と考えられます。

◆	メトホルミンは腎機能障害時に禁忌

　薬理学的にメトホルミンは、投与後 24 時間以内にほぼ全てが未変化体のまま腎臓から排泄されます。そのため腎機能障害時には、排泄の遅延・血中濃度の上昇をきたすことから乳酸アシドーシスの危険が高くなると考えられます。米国の食品薬品局（FDA）は、血清クレアチニンが男性1.5mg／dL、女子で1.4mg／dL 以上の場合にメトホルミンを禁忌としています。またわが国の添付文書では、腎機能障害（軽度障害も含む）や透析患者（腹膜透析を含む）で禁忌とされています。ただし血清クレアチニン値あるいは糸球体濾過量（GFR）の具体的な数値は示されていません。昨年日本腎臓学会から出版された「CKD 診療ガイド」では、CKD のステージ３以降（GFR＜60mL／min／1.73 m²）では、ビグアナイド薬は使用しない、と記載されています。

◆	急性腎不全で乳酸アシドーシスが多い

　最近シンガポールから、メトホルミン服用中のアジア人２型糖尿病患者において、腎機能が低下していても血中乳酸値は上昇していないことが報告されました。また実際に乳酸アシドーシスを起こしたメトホルミン服用患者において、直前の腎機能は必ずしも低下しておらず、造影剤の使用や脱水などが誘因となっていることが多いとされています。すなわち、慢性的な腎機能低下例で乳酸アシドーシスが多いというよりも、急激な腎機能低下を起こした際に乳酸アシドーシスを合併しやすい、といえます。今後、どういった糖尿病患者にメトホルミンを投与すべきではないか、という議論に加え、どのような場合にメトホルミンを中止すべきか、を明らかにする必要があります。わが国の添付文書には、「（ヨード造影剤を）併用する場合は、本剤（メトホルミン）の投与を一時的に中止する等適切な処置を行う」、と記載されています。

◆	メトホルミン開始前には必ず腎機能の評価を

　いずれにしても腎機能低下例では、脱水などの際に、より高度の腎機能低下を起こすことは明らかであり、GFR が 60未満の場合には、メトホルミンの投与を控えるべきでしょう。血清クレアチニンが正常であっても、特に高齢者では腎機能が低下している場合が多いため、メトホルミンの投与を検討する場合には、必ずクレアチニンを測定し、GFR を推算することが重要です。GFR の推算式は、上述した CKD 診療ガイドを参照して下さい。

◆	乳酸アシドーシスの治療

　最後に乳酸アシドーシスの治療について簡単に述べますと、直ちに血液透析を行うことが必要です。なお腹膜透析は、透析液に乳酸ナトリウムが含まれており、乳酸アシドーシス時には禁忌となります。

No.104 　 2008 May/June

◆	医療連携の一層の推進をめざして

　糖尿病センターでは、1998年に「糖尿病センターとの医療連携の会」を立ち上げ、以来10年間に亘って糖尿病診療に関心の高い先生方やコメディカルスタッフの方々に参集いただき、症例呈示と特別講演を中心に勉強会を開催してきました。
　糖尿病患者数が増加する一方、定期的に受診せず放置したり、通院を中断したりしてしまう人が少なくないのは大変憂慮すべきことです。４月から開始された「特定健診・特定保健指導」の新制度の中で、新たに糖尿病やその予備群と診断される人達がますます多くなることは容易に予測できます。増え続ける糖尿病患者さんを糖尿病専門医だけで診ていくことは到底不可能なことは言うまでもありません。そこで糖尿病診療ネットワークを構築し、地域全体として多数の糖尿病患者さんの診療にあたっていくために、地元の医師会の先生方と「地域連携パス」について現在検討しているところです。

◆	「糖尿病センター研修プログラム」とは？

　東京女子医大糖尿病センターでは、良好な血糖コントロールの達成を願い、第一線で糖尿病患者さんの診療にあたっていらっしゃる先生方とのより緊密な連携を目指して、このたび「糖尿病センター研修プログラム」を企画いたしました。糖尿病診療に関心をお持ちで、これから糖尿病患者さんの診療に力を注ぐことを考えていらっしゃる医師を対象に行う研修プログラムです。内容は、糖尿病治療の基本、経口薬治療とくに病態に応じた経口薬の選択と併用の進め方、インスリン療法とくに外来でのインスリン導入とインスリン療法のさまざまなレジメなどを中心にしました。プログラムの中では、しばしば経験する代表的な症例も多数提示して討議したいと考えています。さらに、インスリン注射や血糖自己測定については少人数に分かれて指導のコツ、ポイントなどについて具体的に解説いたします。

◆	糖尿病診療の輪を広げ、合併症を減らそう

「糖尿病センター研修プログラム」の開催に向けて、糖尿病センタースタッフ一同準備を進めています。今回は初めての試みですが、参加していただいた先生方との間により良い糖尿病診療ネットワークを構築し、それぞれの役割を果たしながら、糖尿病の治療成績を向上させ、合併症に苦しむ人を減らすことができればと願っています。

◆	インスリン自己免疫症候群とは

　インスリン自己免疫症候群は、1970年平田幸正当センター初代所長によって世界に先駆けて報告された疾患概念で、自発性低血糖症のひとつです。
　その特徴は、(1) インスリン注射歴がないにもかかわらず重症の低血糖発作で発見される、(2) 患者血中には大量のインスリン（IRI）が存在する、(3) インスリン自己抗体が存在し、血中インスリンのほとんどと結合していることです。その後、インスリン自己免疫症候群は特定の HLA と強く相関することが明らかになり、(4) HLA-DR4（DRB1＊0406）と強い相関をもつことも特徴のひとつとなりました。
　さらに、インスリン自己免疫症候群はこれまで、日本を中心とした極東アジアに多く発症するという特徴があります。これは HLA-DR4（DRB1＊0406）がその進化過程から極東アジア、特に日本人に高頻度に見られることから説明することができ、本症候群が日本人で高頻度に報告されることを裏付けています。
　

◆

誘発薬剤の存在

　以前よりメルカゾール®服用中のバセドウ病患者さんに低血糖症状が出現することが報告され、メルカゾールでインスリン自己免疫症候群を発症したバセドウ病患者さんが全員 DR4（DRB1＊0406）を保持すること、メルカゾール中の SH 基がインスリンＡ鎖分子中の埋もれていた構造部分を表面化して、これが DRB1＊0406 分子上で特異的に結合して自己抗原化し、それがＴリンパ球を活性化し、インスリン自己抗体が産生される可能性が明らかにされてきました。
　その後チオプロニン（チオラ®）、グルタチオン（タチオン®）、ゴールドチオグルコース、カプトプリル、ペニシラミン、βラクタム系ペニシリンＧなどとの因果関係も報告されました。これらの薬剤はいずれも SH 基を含む薬剤です。

◆	強力な誘発薬物α-リポ酸の登場

　α-リポ酸は体内でジヒドロリポ酸に還元されて強力な抗酸化作用を発揮する物質です。欧米では、糖尿病性神経障害の治療薬として、日本でも聴力障害とか、亜急性壊死性脳症、ライ症候群の治療薬として使用されたことがありましたが、今日やせ薬とかアンチエイジングのサプリメントとして、とてももてはやされるようになりました。
　2003年、はじめてα-リポ酸により誘発されたと考えられるインスリン自己免疫症候群が報告されました。その後、糖尿病学会地方会などでα-リポ酸誘発インスリン自己免疫症候群の報告が目立つようになってきました。医学中央雑誌のデータベースからも同じトレンドがみてとれます。α-リポ酸誘発インスリン自己免疫症候群はメルカゾールのそれより多く報告されています。

◆	アテンションプリーズ！

　サプリメント広告が毎日のように紙上やテレビのやせ薬広告を賑わしています。摂取するモノに対してしっかりした眼をもつように啓発していくことも、我々の務めと考えさせられます。アンチエージングサプリメントなどの流行は止めることは困難で、今後とも流布していくことでしょうが、かえって新しい疾患を発症させることのないよう、目を配っていく必要があります。

◆	糖尿病足病変を重症化させる骨髄炎

　糖尿病足病変は、糖尿病神経障害、下肢循環障害および感染症が３大要因となって発症します。海外における２年間の追跡調査報告によると、足感染症例の約20％が骨髄炎を合併しており、非合併例に比し入院治療になる率が約56倍、足切断になる率が155倍であったと報告されています。
　骨髄炎の診断には骨の露出の有無の観察法、ゾンデを用いた接触法や単純Ｘ線検査法が用いられます。ゾンデ法は客観的評価として確立している簡易法であり、臨床の現場での実践に有用です。さらに診断精度の高いものとして、MRI 法、PET（18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography）や 99mTc-MOAB（mono-clonal antigranulocyte antibody）骨シンチ法があります。海外では糖尿病骨髄炎の診断目的で骨生検法が採用されているところもあります。特に有害な副作用はないといわれています。
　骨髄炎の起炎菌は、グラム陽性菌や陰性菌単独の例と、複数の菌の混在例もあります。繰り返す感染症で抗生剤を多用されている例では耐性菌の潜在も考慮する必要があります。特に鼻咽腔内保菌者は要注意です。また院内感染や市中感染症として骨髄炎にいたることもあります。
　最近の問題点は起炎菌が多剤耐性の MRSA（Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus）であることです。MRSA は足の軟部組織感染でも治癒遷延化をきたすのみならず、骨髄炎を合併すると悪化進行し敗血症に陥ったり、遠隔への転移性病変を形成したり、死亡することも稀ではありません。MRSA の抗生剤治療に関するガイドラインを順守し、薬物動態を考慮した実践が必要となります。MRSA による骨髄炎は抗生剤での保存的治療には限界があり、腐骨や骨髄炎の摘出術になることもあります。足切断も大切断にいたる例が多いのが特徴です。

◆	感染症の臨床経過に適した検査

　発熱、足病変の観察がもっとも大事ですが、検査として血沈、CRP が参考となります。最近、血中 Procalcitonin が炎症のマーカーとして有用とされてきました。筆者らの経験では、CRP より迅速に病変の経過を反映しました。敗血症は救命のためにも迅速で正確な診断が要求されますが、現在の血液培養の結果が遅いため、血中 Procalcitonin 測定が今後普及するものと思われます。

◆	Maggot therapy 療法

　これは昔、抗生剤がない時代に戦場での創傷治癒に使用されていた治療法です。現在は、特別な無菌蛆虫が人工的に生産されています。この無菌蛆虫を創部に付着させ、透明シートでカバーをします。すると、蛆虫が創部のデブリットメントを行い、創傷治癒促進を図るというわけです。本邦でもオーストラリア留学中に経験した外科医が導入し、普及を図っていますが、現在保険の適応はありません。一部では実施されています。多剤耐性感染症例に有用であるとの外国での実施報告があります。

◆	人畜共通感染症による足病変

　糖尿病足潰瘍例の起炎菌として、犬猫から感染したと思われる菌が散見されます。創部に直接犬猫の接触があることもありますが、室内で飼っていて、間接的に感染がおこる場合もあります。足病変以外には無症候性のことが少なくありません。
　足病変以外に、犬猫に咬まれた場合早急に治療しないと壊死性筋膜炎にいたることがあります。観賞用の魚に触れ、劇症感染性皮膚壊疽となり、死亡する例もあります。ペットを飼っているかどうか、問診ではその点を必ず聴取することがとても大切です。

No.103 　 2008 March/April

◆	「糖尿病治療ガイド 2008-2009」

　糖尿病治療の基本を小冊子としてまとめ、主として実地医家の先生方の日常診療に役立てていただくためのガイドブックを日本糖尿病学会から刊行するようになって９年経ちました。この間１、２年毎に改訂を重ね、最新のエビデンスに基づく治療指針が提示されてきました。このたび、新しい内容を盛り込んだ「糖尿病治療ガイド 2008-2009」が出版されましたので、今回の主な改訂のポイントを中心にとり上げました。

◆	治療ガイド改訂のポイントは？

　「糖尿病治療ガイド 2008-2009」版で新たに盛り込まれた改訂のポイントは、次のような点です。
　まず、今春から開始されます「特定健診・特定保健指導」についてとり上げ、Step 1～Step 4 までの各段階について簡潔に示されています。現在、メタボリックシンドロームを大きなターゲットにした新しい健診システムと事後指導の進め方について、全国で準備が進められていますが、新しい制度を理解していただく一助になると思います。
　最近注目されている劇症１型糖尿病は、１型糖尿病の亜型として今川らによって報告されました。劇症１型糖尿病は、膵β細胞の破壊がきわめて急激に進み、インスリン分泌が短期間のうちに枯渇してしまう結果、重篤なケトアシドーシスに陥り、診断が遅れると生命の危険があります。今回の改訂では、劇症１型糖尿病の診断基準などが新たにとり上げられました。

◆	小児糖尿病・認知症・歯周病など

　最近、生活習慣の欧米化によって若年発症の肥満２型糖尿病が増えてきていますが、小児糖尿病についての記述にも新たに頁をさいています。
　認知症を合併した糖尿病患者さんも、近年増加しているように思います。認知症の糖尿病患者さんの薬物治療を適切に進め、よりよいコントロールを達成するにはどうすればよいか、医療スタッフを悩ませる大きな問題です。
　さらに、新しい項目として、糖尿病と歯周病についてとり上げられています。
　これらの項目は、いずれも臨床的には重要なことですが、これまで「糖尿病治療ガイド」にとり上げられていなかったものです。
　新たに登場した糖尿病治療薬やいわゆる後発品の経口糖尿病薬、血糖自己測定用の新しい簡易血糖測定器についても、前回同様一覧表にまとめられているので便利です。

◆	糖尿病性多発神経障害の診断

　糖尿病性多発神経障害（DPN：diabetic peripheral neuropathy）は代表的な糖尿病性神経障害ですが、国際的に認められた診断基準はありません。我が国には神経症状とアキレス腱反射と振動覚検査から判定する簡易診断基準がありますが、糖尿病以外の疾患をすべて除外することが必須条件です。

◆	DPN に否定的な症状や所見

１）上肢だけの神経症状
　神経症状を下肢に認めず、上肢や手だけに認めるとき DPN は否定的で、頚椎症、手根管症候群、単神経障害などを疑います。DPN は長い神経から障害されるため、手より足、足でも足先から障害されます。
２）明らかに左右非対称の神経障害
　脊椎や中枢神経疾患、末梢循環障害や絞扼性神経障害をまず疑います。（多発）単神経障害や根障害の可能性もあります。
３）感覚異常より筋力低下が主症状
　AIDP (acute inflammatory demyelinating polyneuropathy) (Guillain-Barré 症候群）、CIDP (chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy)（慢性炎症性脱髄性多発神経障害）、ミオパチーや甲状腺・副腎疾患を疑います。DPN は感覚優位の障害です。
４）病的反射を認める
　DPN は否定的で、中枢神経疾患や悪性腫瘍の脳転移を疑います。
５）血糖コントロールが良いにもかかわらず、神経障害が進行する
　CIDP などの神経疾患、整形外科的疾患、血管障害を疑います。同時に、説明できない体重減少を認めるときは治療後有痛性神経障害や癌性ノイロパチーを考えます。
６）立位、歩行や体位変換で症状増悪、臥位安静で軽快する
　脊椎や関節の整形外科的疾患を疑います。DPN の下肢神経症状の多くは体位変換で変化しません。
７）急性発症の神経障害
　脳血管障害、帯状疱疹、脊髄の動脈閉塞や感染症をまず疑い、糖尿病性単神経障害や根障害の可能性もあります。
８）自律神経障害が目立つ
　Shy-Drager 症候群や汎自律神経障害、アミロイドーシスなどをまず疑います。
９）腎不全や閉塞性動脈硬化症を合併
　虚血性神経障害をまず疑いますが、DPN の合併もあります。

◆

代表的な鑑別疾患

１）手根管症候群
　夜間～早朝時、第１～３指手掌側のしびれや痛みで、中高年女性に多くみられます。左右差があり、進行すると母指球筋が萎縮します。Tinel 徴候や示指過伸展試験、正中神経伝導検査で診断します。代表的な圧迫性神経障害ですが、眼筋麻痺などの糖尿病性単神経障害とは発症の仕方や機序、臨床経過や治療法が異なります。
２）脊柱管狭窄症
　血糖コントロールに関係なく、片側下肢のしびれや痛みが立位や歩行で悪化し、臥位安静や入浴で軽減します。椎間板ヘルニアや脊椎辷り症が代表的疾患です。
３）閉塞性動脈硬化症や末梢循環不全による虚血性神経障害
　しびれや冷感などの下肢神経症状に左右差を認め、患側の足背動脈や前・後脛骨動脈が触れにくい。足先の皮膚が蒼白で冷たく、脱毛や爪の変形をしばしば伴います。運動や加温で、一時的に症状が改善することがあります。
４）アルコール性神経障害
　両側足底部のほてりやしびれの症状が多くみられます。日本酒３合か、ビール３本以上、10年以上の飲酒歴があり、膝蓋腱反射が亢進ないし正常、自律神経障害は少なく、禁酒による神経症状の変化（軽減か増悪）、鎮痛剤抵抗性などが特徴です。
５）CIDP
　血糖コントロールに関係なく、進行性の筋力低下が主な症状で、感覚異常を伴うこともあります。痛みや自律神経障害は少なく、免疫グロブリンや血漿交換が有効です。

◆	血糖コントロールを主目的とした短期入院とは

　現在、糖尿病センターでは１週間で血糖コントロールと糖尿病合併症の精査および糖尿病についての勉強ができるプログラム「血糖コントロールを主目的とした短期入院」を取り入れています。入院期間は、日曜日に入院し翌週土曜日に退院する１週間です。個室あるい２人部屋を用意し、前もって日程の指定が可能であり、希望があれば２週間の入院も可能となっています。このため、血糖コントロールが悪いが仕事が忙しくて入院できないという患者さんでも、仕事のスケジュールを調整して入院できるというメリットがあります。

◆	血糖コントロールと合併症の精査

	表　糖尿病教室と栄養指導
	糖尿病 教室 　 月曜日 　 糖尿病とは 火曜日 糖尿病の合併症：急性合併症、慢性合併症 水曜日 日常の諸注意、低血糖対策、シックデイルール 木曜日 糖尿病の治療：食事療法、薬物療法 金曜日 運動療法 栄養 指導 月曜日 糖尿病の食事療法を理解するコツ 火曜日 外食料理の上手なとり方～入門編 外食料理の上手なとり方～実践編 水曜日 糖糖尿病の食事療法を身につけるポイント 木曜日 高血圧、高脂血症の方の食事の注意点 金曜日 糖尿病性腎症の食事療法～入門編 糖尿病性腎症の食事療法～実践編

　入院後は、食事・運動療法のもとに血糖コントロールをします。必要であれば経口血糖降下薬やインスリン療法の開始、量の調整を行います。入院中の検査は、糖尿病の現在の状態、および合併症の評価をするために行ないます。食事負荷試験あるいはグルカゴン負荷試験、尿中Ｃ-ペプチドの測定でインスリン分泌能の評価を、また合併症の検査として神経検査、眼底検査（眼科受診）、腎機能評価（尿中アルブミン、尿蛋白の測定）、さらに動脈硬化の評価をするために脈波伝播速度（PWV）を測定します。そのほか腹部エコー検査も行っています。

◆	糖尿病教室、栄養指導

　糖尿病教室と栄養指導は、入院中の患者さんまたそのご家族全員を対象に、毎日行っています。付表のプログラムにより、糖尿病と食事・運動療法の知識が１週間で習得できるようになっています。
　糖尿病教室では月曜から金曜まで医師、看護師、運動トレーナーにより１時間の講義があり、栄養指導は管理栄養士により行われます。さらに詳しい個別の栄養指導も行われます。

◆	コメディカルスタッフ一丸となって

　短期入院中は、糖尿病認定看護師や糖尿病療養指導士（CDEJ）取得のコメディカルスタッフを中心に糖尿病教育に携わる体制をとっており、看護師による日常生活指導、インスリン注射中の方にはインスリン注射・血糖自己測定の指導、薬剤師による服薬指導、さらに上記のような管理栄養士による教室、運動トレーナーによる運動教室が行われます。このように当センターでは多くの職種が協力し一丸となって、糖尿病教育に力を注いでいます。

◆

入院して良かった！

　当センターで行っている血糖コントロールを主目的とした短期入院を紹介いたしました。１週間の入院ではありますが、糖尿病に関する治療、検査、教育が凝縮されたシステムであり、患者さんからも入院して良かったというお言葉を多数いただいています。生活習慣病である糖尿病のコントロールが外来では難しい患者さんをぜひご紹介ください。この短期入院の経験を通して、将来の良好な血糖コントロールの維持と合併症の進展予防につながると考えております。

No.102 　 2008 January/February

◆	網膜症による失明を防ごう

　最近の統計によれば、後天性の視覚障害（失明）原因の第１位は緑内障、第２位が網膜症となりました。しかし、後天性失明の約５人に１人は網膜症であることには変わりはありません。糖尿病の治療法が進歩し、網膜症の眼科的治療についても、光凝固療法の進歩や硝子体手術の進歩にはめざましいものがあります。それにもかかわらず、網膜症によって視力を失う糖尿病患者さんがあまり減ってこないのはどうしてでしょうか？ その背景には糖尿病患者数が増え続けていることと、糖尿病治療の放置・中断や治療の遅れなどが考えられます。
　近年、糖尿病を引き起こしやすい生活習慣の蔓延と高齢化社会の到来によって、わが国の糖尿病患者数は増え続けています。さらに、糖尿病と診断されても受診しない患者さんが多いことも問題です。残念なことですが、網膜症が進み、視力が低下してから初めて受診する患者さんも決して少なくないのです。

◆	日本糖尿病眼学会総会に参加を

　第14 回日本糖尿病眼学会総会は、2008年３月14 日（金）～16 日（日）の３日間、東京都市センターで開かれます。今回私が会長をお引き受けするにあたって、「糖尿病眼合併症の予防と治療を目指す内科医と眼科医の連携」をテーマに掲げました。内科医と眼科医そしてコメディカルスタッフが一丸となって糖尿病患者さんの早期診断と継続的な治療を実践し、眼合併症の予防と治療を目指すことがもっとも重要な課題と考えたからです。

◆	最先端の眼合併症研究の成果の発表

　本学会の特別講演には、３人の演者をお招きします。岡野光夫教授（東京女子医科大学）には、細胞シートを用いた眼の再生医療に関する研究について、岡芳知教授（東北大学）と山下英俊教授（山形大学）には、それぞれ糖尿病と眼合併症の治療と予防に関する最新の知見についてご講演いただきます。シンポジウムには「糖尿病網膜症に対する光凝固治療の実際」「糖尿病網膜症の画像解析」「糖尿病網膜症の病病・病診連携―新たな連携への挑戦―」「糖尿病網膜症の成因研究の進歩」の４つのテーマのもと、糖尿病網膜症研究の最前線を発表していただきます。そのほか、ランチョンセミナーやビデオセッションにおいても、興味深いテーマについて講演いただきます。
　多くの医師、コメディカルスタッフの参加をお待ちしています。

　※本学会の概要は、こちらを参照ください。

◆	「健康日本21」から「特定健診・保健指導」へ

　厚生労働省は、2000年３月、国民の健康づくりや疾病予防を積極的に推進するために「健康日本21」に着手し、生活習慣病及びその原因となる生活習慣に関して、2010年度を目途に目標や対策等を発表しました。しかし、2005年時の中間発表では、脳卒中、虚血性心疾患の死亡率の改善傾向は見られたものの、高血圧、糖尿病の患者数は（特に中年男性で）減少しておらず、肥満者の割合や日常生活の歩数などは開始時より悪化していました。医療費の抑止もかからず、国民皆保険制度の維持が危ぶまれるため、医療政策の抜本的な改革の一つとして、特定健診が2008年度から開始されることとなりました。

◆

ポイント

図１ 日本人のメタボリックシンドロームの診断基準

図２ 特定健診の過程

　ポイントは、1）健診とその後の保健指導にメタボリックシンドロームの考えを導入、2）糖尿病等の生活習慣病有病者・予備群を25％削減、3）医療保険者に健診・保健指導を義務化する、の３つです。これは、メタボリックシンドローム（図１）が生活習慣病の基盤を成し、その起源は内臓肥満にあり、健康的な食生活や運動習慣を獲得することで是正できるという考え方です。メタボリックシンドロームのある人はない人に比べ、約２～３倍心血管疾患を、また約６～８倍糖尿病を発症しやすいことが知られています。
　健診対象者は40～74歳の成人で、健診の過程はまず肥満があるかどうかが問題となります（図２）。肥満があった場合、高血圧、脂質異常症、高血糖、喫煙の4 つの危険因子のうちいくつ合併しているかを調査し、危険因子の数により、医師や栄養士、運動療法士、保健師から支援を受けることになります。この点は、健診をしても保健指導が十分なされていない現状を大きく変える点と思われます。
　新しい健診の第一の関門に"肥満"があります。そのため、肥満はないが、高血圧、脂質異常症、高血糖を持つ人は動脈硬化のリスクがあってもこの健診システムでは見逃されるという問題点があります。日本人にとって肥満は心血管疾患の危険度の高低を劇的に分割できるほどの強い影響力はないとの報告もあり、本健診システムの落とし穴になる可能性が危惧されます。一方、肥満は糖尿病の危険度を決定する最も強い危険因子の一つであることから、本健診システムが糖尿病の抑止に有効となる可能性は高いと思います。
　今後、健診のデータは解析され、保健施策の策定に積極的に利用される方針とのことです。日本の未来を賭けた厚生労働省の新たなチャレンジが吉と出ることを期待しましょう。

◆	もうひとつ、持効型溶解インスリンアナログ製剤登場

　インスリン分泌は基礎分泌と食後の追加分泌からなり、その２つの分泌機能によって健康な人の血糖値は非常に狭い範囲に維持されています。このような正常なインスリン分泌を再現するために、遺伝子組み換え技術によるインスリンアナログ製剤の開発がまず速効型インスリン製剤の分野で進められ、超速効型インスリンとして自由に使用されるに至っています。
　基礎インスリン用としては、血中インスリン濃度にピークのない、皮下からの吸収が一定した、そして作用時間が長いインスリンが望まれていて、開発されたのが持効型溶解インスリンアナログ製剤です。わが国で最初に登場した持効型溶解インスリン製剤は、サノフィアベンティス社のインスリングラルギン（ランタス®）です（2003年12月）。2007年12月から、２剤目の持効型溶解インスリン製剤としてノボノルディスク社が開発したインスリンデテミル（レベミル®）が市販されることになりました。ヨーロッパでは2004年から、米国では2006年から発売開始し、現在世界約50か国で承認されています。

◆	インスリンデテミルとは

　インスリンデテミルは、ヒトインスリンのＢ鎖30位のスレオニンを除去し、Ｂ鎖29位のリジン側鎖に14個の炭素を有する直鎖飽和脂肪酸、ミリスチン酸（C14H28O2）が結合したインスリン誘導体です。体内に注射されると、ミリスチン酸の脂肪酸側鎖がアルブミンと結合することで、生物学的活性を有する遊離型と生物学的活性を有さない結合型が平衡状態で存在することにより作用が持続します。
　インスリングラルギンともども、このような持効型溶解インスリン製剤は、上記の望ましい基礎インスリンとしての作用を発揮することが臨床試験で明らかにされています。

◆	インスリンデテミルの臨床試験

　これまで日本を含め世界各国で、１型糖尿病と２型糖尿病の患者さんを対象にインスリンデテミルの臨床試験が行なわれてきました。これらの試験において、従来使用していた中間型インスリンに比べ、HbA1C、空腹時血糖値はインスリンデテミル使用群で低値ないしは不変でしたが、低血糖のリスクは減少、特に眠前投与にても夜間低血糖のリスクが減少するという結果でした。また、体重に関しては中間型インスリンで増加しているのに対し、インスリンデテミルでは変化なし、ないしやや減少という結果を得ました。
　これらの臨床試験でも、新しい持効型溶解インスリン製剤であるインスリンデテミルの長い作用時間、安定した効果が確認され、夜間低血糖が少なくなり、体重増加も少なく、従来の中間型インスリンより基礎インスリンを補う上で使用しやすいインスリンと言えるでしょう。

◆

実際には

　臨床現場では、インスリングラルギンとの違いがあるのかないのか、大変興味あるところです。日本の１型糖尿病の臨床試験では１日１回注射で中間型インスリンとの相違はなかったのですが、海外からの報告によると、インスリンデテミルの血中インスリン濃度はインスリングラルギンより安定しているようですが、１日２回注射を施行しているものも多いようです。
　このように多くの新しいインスリン製剤が開発され、患者さんに合わせたインスリン製剤の選択が可能となり、患者さんの生活の質の改善にも役立つことが期待されます。

No.101 　 2007 November/December

◆	日本糖尿病学会設立50周年記念行事

　日本糖尿病学会は、学会設立50周年を記念して、記念式典・講演会、記念国際シンポジウム、ならびに50周年記念誌の発行をめざして準備を進めてきました。本誌ですでに一度ご案内していますが、目前に迫りましたので、あらためて記念式典・講演会と国際シンポジウムの内容についてご紹介します。

◆

記念式典・講演会

　記念式典・講演会は、学会員に向けて11月10 日（土）午後３時から、東京国際フォーラムホールＣで開催されます。ご来賓のご挨拶のあと、学会設立当初から今日まで50年間にわたって学会員として活躍された方々を永年功労者として表彰いたします。
　記念講演会では、日本糖尿病学会50年の歴史をふり返って、小坂樹徳先生（名誉会員）が講演され、ひき続き、IDF（国際糖尿病連合）会長の Silink 先生が糖尿病撲滅に向けた IDF の活動について、さらに、米国ジョスリン糖尿病センターの Kahn 先生が米国糖尿病学会（ADA）とジョスリン糖尿病センターの歴史について講演されます。日本糖尿病学会50年、発展の節目を記念するのにふさわしい講演会になると思います。講演会にひき続き、祝賀会が開かれます。

◆	記念国際シンポジウム

　記念国際シンポジウムは、翌11月11日（日）午前９時から、同じく東京国際フォーラムホールＣにて、国内外から11名の著名な糖尿病研究者をお招きして開催されます。
　Silink 先生は、糖尿病対策の世界戦略について、Bell 先生と Todd 先生は、それぞれ２型糖尿病、１型糖尿病の原因遺伝子について最新の知見を報告されます。糖尿病の合併症に関する大規模試験については Tuomileht 先生と Haffner 先生が、糖尿病とインスリン作用については Kahn 先生と春日雅人先生が講演されます。
　午後には、糖尿病性大血管症と細小血管症について King 先生と Brownlee 先生が、さらに、メタボリックシンドロームとその予防について Kelley 先生と Borch-Johnsen 先生が最新の考え方を発表されます。
　最後に、全ての演者による、糖尿病の予防、糖尿病合併症の予防、今後10年間の研究の動向、若手研究者・医師への糖尿病研究参入への誘い、糖尿病対策における行政の支援などについてパネル討論会が行われます。
　糖尿病診療・研究の幅広い分野について、世界から最先端の研究者を一堂にお招きして討論する機会は、日本の糖尿病専門医、研究者にとって、大変貴重な機会です。シンポジウムは同時通訳が入りますので、記念式典・講演会と合わせて多くの皆様のご参加をお待ちしています。

◆	まだエビデンスが少ない経口血糖降下薬

　現在多くの経口血糖降下薬が使われています。治験や臨床実績から、どの薬も血糖改善作用があることは間違いありません。しかし、我々が薬を使うのは単に血糖改善効果だけではなく、細小血管症（神経障害、腎症、網膜症）や大血管症（脳血管障害、心血管障害など）が抑制され、良好な QOL が維持されることを期待するからです。そして、この期待は市販後の大規模臨床試験などによって証明する必要があります。しかし、もっとも信頼できるエビデンスが得られるランダム化比較試験は莫大な費用と数年の期間がかかるので、すべての薬物で実施されているわけではありませんし、発売後間もない時期はどの薬にもエビデンスはありません。エビデンスがない場合は、病態に最も適した作用機序を有する薬物を選択して治療することになります。

◆	インスリン抵抗性に適したチアゾリジン薬

　２型糖尿病は世界的に増加していますが、その主たる原因は、栄養過多や運動不足が進み、内臓脂肪型肥満によるインスリン抵抗性が強くなっているからです。インスリン抵抗性改善作用を有するチアゾリジン薬はこれらの病態を改善する理想的な作用機序を有しており、動物実験などの基礎的検討からも、大血管症の抑制が期待できる成績が数多く報告されています。チアゾリジン薬については、日本ではピオグリタゾン（商品名：アクトス）だけが使われていますが、欧米ではより早く発売されたロシグリタゾン（商品名：Avandia）が多く使われていました。特に欧米人は非常に肥満した２型糖尿病の方が多いので、日本よりずっと多くの方にチアゾリジン薬が投与されています。
　ピオグリタゾンに関しては、2005年に大血管症を抑制するという PROactive 試験の成績が発表されました。この結果を受けて、チアゾリジン薬はますます多く処方されるようになっていました。

◆	ロシグリタゾンは心血管障害を増加させる？

　ところが、ロシグリタゾンに関して、心血管障害とそれによる死亡を増加させるという論文が本年６月の New England Journal of Medicine 誌に発表され、世界中に大変な衝撃を与えました。幸い日本ではロシグリタゾンが使われていなかったので影響は少なかったのですが、欧米ではロシグリタゾンの処方が激減しました。この論文は、大小42の臨床試験を総合的に解析するメタアナリシスという手法で解析されたものですが、７月には大規模臨床試験の中間報告も同じ New England Journal of Medicine 誌に発表されました。中間報告の骨子は、ロシグリタゾンとプラセボには心血管障害や死亡に有意差がないというものでしたが、ロシグリタゾンの方がやや悪い傾向にあるようにも読み取れました。その後コクラン調査や米国 FDA、アメリカ内科学会誌から矢つぎ早に支持、不支持両方の報告が出ました。どうしてロシグリタゾンで心血管障害が増加したのか正確な機序は不明ですが、ピオグリタゾンが脂質改善作用を有するのに対して、ロシグリタゾンは脂質のデータをやや悪化させるためではないかと考えられています。

◆	すべての経口血糖降下薬で日本人のエビデンスが必要

　同じ系統の薬物でも臨床試験の結果が異なることがありうるという結果が出た以上、臨床使用されている薬物ひとつひとつに対してエビデンスが求められることになると思われます。２型糖尿病の病態が人種によって大きく異なることを考えると、日本人のエビデンスが望ましいことはいうまでもありません。しかしながら、前述のようにランダム化比較試験による大規模臨床試験の実施が困難な現実を考えると、大規模なコホート調査やデータベースを用いるなどによってエビデンスを得る方法なども検討する必要があると思います。今後、全国の専門医や日本糖尿病学会を挙げて議論すべき大きなテーマであると思います。

◆	偉大な研究者の生涯を知る本

　1921年にカナダで発見されたインスリンがいかにして糖尿病患者さんに使われるまでになったか、そこにはデンマークの H.C. Hagedorn（ハーゲドン）先生の一生をかけた努力がありました。この本は、デンマークの Steno DiabetesCenter（ステノ糖尿病センター）のデッカート先生が「今書き記さねば！」という強い意思のもとに、ハーゲドン先生の出生から血糖測定法やプロタミンインスリンの開発、亡くなったときの遺書にいたるまでを書き記したものです。研究者としてだけではなく、恋愛、家族とのかかわり、恩師との葛藤など、偉大な研究者であるとともに非常に人間的な喜怒哀楽を持った人柄をも知ることができます。
　ハーゲドン先生の人生をたどっていくと、必然的に糖尿病治療の歴史をたどることになり、たとえば約100年前というそんなに遠くない時代に、糖尿病患者に絶食療法などが行われていたことに驚かされます。ハーゲドン先生の努力が、現在の糖尿病患者さんの治療にどれほど貢献しているかが非常に良くわかります。医師であるハーゲドン先生の伝記ではありますが、出てくる内容は糖尿病関連のものばかりで、糖尿病患者さんにとっても身近な用語ばかりが使われ、難しい研究の内容も比較的理解しやすいと思いました。

◆	ルネッサンス的人間の全貌が明らかに

　デッカート先生は、"ハーゲドン先生はルネッサンス的人間、圧倒的な存在感を放ち、深い教養と多方面にわたる該博な知識を誇る全人的人間であり、その風貌をひと目みたものには忘れがたい印象を残すとともに、論争相手として恐れられた人物でした。（中略）歴史のベールに覆い隠され、他人の野心によってその人物像が歪曲されてしまう前に、その業績と人物像を描いておく時期がそろそろやってきたのではないでしょうか。"（「はじめに」より抜粋）と書いておられます。デンマーク語で書かれた後すぐ英訳されました。デッカート先生と懇意の前東京女子医科大学糖尿病センター・センター長の大森安恵名誉教授が、アテネの学会でデッカート先生とお会いしてこの本の存在をお知りになり、翻訳して日本の糖尿病を学習する人たちに役立てたいと決心なさって、情熱を込めて翻訳され、このたび完成に至りました。糖尿病を専門とする医師やコメディカル、糖尿病患者さんだけではなく、幅広く多くの方に読んでいただきたいと思います。
　ステノ糖尿病センターに留学し、このたびの翻訳・出版にあたって、横山、中神、柳沢医師とともにお手伝いさせていただきましたひとりとして、私個人的には、「研究とは宇宙の美しい秩序を垣間見せるものであり、病に苦しむものに必要な手段を提供することにある。患者の命にかかわるインスリンを競争の対象に堕落させてはならない。」というフレーズに感動しました。

「ハーゲドン　情熱の生涯―理想のインスリンを求めて―」トルステン・デッカート著、大森安恵・成田あゆみ訳、税込価格：￥4095（本体：￥3900）、時空出版、ISBN：978－4－88267－042－1

No.100 　 2007 September/October

◆	Diabetes News 100号を迎えて

　糖尿病センター初代所長の平田幸正先生は、1985年３月、Diabetes News No.１の発行にあたって、本誌が患者さんを中心に据えたチーム医療、医療の連携を積極的に推し進めるうえで、大きな役割を果たすに違いないとの思いを述べられました。以来22年、Diabetes News 誌は、糖尿病や糖尿病患者さんをめぐるその時々の話題をとり上げ、情報を発信してきました。情報の受け手として、日々糖尿病患者さんの診療に力を注いでいらっしゃる実地医家の先生方とチーム医療で重要な役割を果たしているコメディカルスタッフの方々、そしてよりよいコントロールをめざして日夜糖尿病と闘っている患者さん達を念頭において編集してきました。

◆

継続は力なり

　糖尿病センター医局にファイルしてある Diabetes News の第１号から第99号までのタイトルをあらためて読み返しますと、糖尿病患者数や合併症に苦しむ人達の急増振り、新しい薬や治療法の進歩、日本糖尿病学会・日本糖尿病協会の活動、さらには国を挙げての糖尿病への取り組みなど、糖尿病学や糖尿病臨床の進歩の跡をうかがうことができるように思います。
　また、糖尿病センターでの診療や研究の成果の一端も折りにふれて報告してまいりました。センタースタッフが一丸となって取り組みました第40回と第47回日本糖尿病学会年次学術集会をはじめ、主宰しました多くの学会や研究会についてもその時々に報告させていただきました。
　今や IT の進歩・普及により、活字離れが進んでいるように思いますが、本誌は従来から糖尿病センターのホームページへの掲載、E メールでの配信も行っていますので、今後も幅広くお読みいただければと願っています。

◆	大学の新ビジョンと糖尿病センターの将来像

　東京女子医科大学は、このたび、新しいビジョンとして「先進的、全人的かつ安全な医療の追求を通じて、ともに、世の人々の健康に貢献するひとを育成する」を掲げました。糖尿病センターは、新ビジョンの下での大学病院の将来像の中で、疾患別センターの中でも、もっとも伝統あるセンターとして、糖尿病に苦しむ人々に対して、ひき続き「先進的、全人的かつ安全な医療」を提供してまいります。さらに糖尿病やその合併症に対する治療のみならず、糖尿病の予防をめざすテーマについての地道な研究を継続し、これからも増え続けるであろう糖尿病に立ち向かう若い医師やコメディカルスタッフを育てる場でありたいと願っています。

　糖尿病センターから発刊されている Diabetes News が滞りなく、100号も続いた事に対し、先ず関係各位にお喜びと御礼を申し述べたいと思います。この Diabetes News は1985年（昭和60年）３月に発行が開始されました。１頁の右上に描かれているロゴマークが、現在の糖尿病センターの建物を図案化しているので多くの方々は、糖尿病センター完成を記念して始められたと思っているようですが、建物が独立して、糖尿病センターがオープンしたのは1987年（昭和62年）３月ですから、現在の建物に引っ越す２年前の、１号館時代から開始されていたわけです。

◆	由緒と伝統ある糖尿病センター

　平田幸正教授から私が糖尿病センター所長を受け継ぎ、私の定年退職直後に出された Diabetes News が丁度50号でした。創刊号から50号が出るまでの12年間と、51号から100号までの10年間の歩みは、糖尿病センターのみならず、日本を超えて世界における重厚かつ貴重な糖尿病学の歴史であるといえます。
　もともと糖尿病センターの前身は昭和29年、初代の中山光重教授が糖尿病を専門とする第２内科を開設し、糖尿病外来や糖尿病臨床研究の地盤を築き女子医大に糖尿病教室ありを世に示したのです。2 代目教授の小坂樹徳先生はその路線をさらに押し進め、医科大学における教育、臨床、研究の三位一体の重要性を力強く叫び、実行されました。こうして連綿と続いた糖尿病教室は三代目の平田幸正教授の御就任から病院の方針で糖尿病センターと呼ばれるようになりました。
「糖尿病の神様」と言われた平田幸正先生は、前の２教授が糖尿病専門教室として精魂傾けて努力し築いた母体に、さらに新時代の息吹を吹き込んで新しいタイプの糖尿病センターを作り上げました。糖尿病眼科、小児糖尿病、糖尿病神経部門、糖尿病腎症部門、糖尿病と妊娠部門を確立し、いち早く糖尿病患者教育にも力を注ぎました。

◆	病診連携の絆としてのニュースレター

　教育は患者さんだけでなく、糖尿病を専門としない医師にも大切であると考えられ、病診連携のアイデアの一つを具現したのがこの Diabetes News でありました。東京女子医科大学本部より知らされていた糖尿病センター完成予想図をもとに、平田幸正先生はさっとこのロゴマークの下絵を作られました。当時、平田先生と私が出版した「糖尿病・正しい理解と自己管理のために」や「糖尿病のある人生」を担当して下さっていた有斐閣（株）の編集者、松本雅子さんが Diabetes News の編集、出版を受け持ち協力して下さいました。
　日本の医科大学の中では糖尿病センターの形は、唯一のものでありましたし、Diabetes News の存在は実にユニークであり、果たした役割も大きかったと思います。「糖尿病センターの必要性を、ひと言でいえば病気にかかっていても、より充実した人生を求めたいという願いを、少しでも満たすためであるといえます」と平田先生は８号に書いておられます。常に膨大な内外の文献を読みこなし、糖尿病学に先見の明を示し、「患者さんのために」を最優先した先生の哲学に導かれて私達医局員一同一丸となって糖尿病学に邁進した日々は幸せでした。
　Diabetes News 100号に達する歳月の中で、「インスリン50年賞」受賞者を糖尿病センターから３人も出している事は、私達の誇りでもあります。またこの間、内外ともに糖尿病学解明は急速な進歩を遂げましたが、遅々として変わらない分野もあります。２号に私は『赤ちゃんを生む女性への緊急提言』と題して計画妊娠の重要性を書きました。あの写真の赤ちゃんは、今や大卒の立派な社会人ですが、社会に計画妊娠は未だに普及していません。
　100号以後私達が気迫をもってやり遂げねばならない事は山程あるように思われます。

　1985年春に産声をあげた糖尿病センターの「Diabetes News」が100号を迎えました。印刷部数も4400部を超え、2002年から開始した自動配信システムを利用して講読される方々は100名余りになりました。1999年からの編集担当（三代目）者としてこれまでの皆様のご愛読にこころから感謝申し上げます。

◆	そろったガイドと医療スタッフ

　この22年の間に、血糖降下薬の種類が増え、インスリン注射用のデバイスや針の史上稀に見る改良がなされ、DCCT、UKPDS、Kumamoto study が発表され、良好な血糖コントロールが合併症予防の最良の方法であることが証明されました。それを受けて Evidence-Based Medicine（EBM）が確立し、診療ガイドラインの策定、諸々の治療ガイドブックの出版、糖尿病療養指導士の登場と進歩してきました。脚本家とともに、演出家、主演役者、助演役者、舞台照明家、ひとつの演目を完璧に作り上げるための役者がすべてでそろったといえるでしょう。
　平田幸正名誉センター長は、Diabetes News１号（1985 年）に、「たとえば、１人の小児糖尿病児の成長を考えてみますと、１人の医師のみで全ての治療をカバー出来るものではないことが分かります。本人はもちろん、小児科や内科のホームドクターと専門医、ナース、ケースワーカー、栄養士、家族、学校教師など、数えあげてみますと実に多数の人々の協力が必要となります。（中略）このたびの Diabetes News を発行する目的は、このように多様化した糖尿病に対して、患者さんも含めて治療に関与する各パートの連絡を密にし、治療効果をあげることにあるといえます。」とお書きになりました。まさしく、いずれの役目を持つ者も同程度の知識、技術をもって立ち会えることができる時代となりました。
　National Diabetes Education Program（NDEP）はアメリカ政府直属の研究機関を中心に展開しはじめた糖尿病予防・啓発の教育キャンペーンです。禁煙キャンペーンで成功を収めたアメリカは、今度は糖尿病と真剣に戦い始めたのだと、今年のアメリカ糖尿病学会に参加して強く感じました。国際糖尿病連合（IDF）も昨年からUnite for Diabetes キャンペーンを展開し、昨年末の「糖尿病に関する国連決議」でさらなる力を得て、今年から世界規模で、糖尿病の啓発、教育、治療、政治的戦略、医療経済など多方面からのアクションプランが動き始めることになっています。

◆	作動する「しくみ作り」が必要

　筋書きはできあがりました。次に実際の現場で展開される予防活動や加療が、限りある資金、人的資源および資源媒体を用いて、筋書きに沿って自動的に有効に活用されるべく作動する「しくみ」が必要になります。これができ上がっていないと、絵に描いた餅になってしまいます。
　昨日視力改善を期待して初診された患者さんは、眼科医が糖尿病眼手帳に毎回記載してくれていたのですが、この手帳を内科主治医に見てもらっていませんでした。糖尿病療養指導士資格を持った薬剤師がお薬手帳記載時に懇切丁寧な説明をしてくれているのですが、どうも内科医の治療方針を理解していないと感じる場合を経験します。鍵と鍵穴のようにお互いを補って以心伝心で作動する「しくみ」を作り上げてこそ、真の患者中心のチーム医療となることでしょう。
「Diabetes News」101号から、この「しくみ作り」を徹底していくことがとても重大なことなのではと感じています。

No.99 　 2007 July/August

◆	改訂された「糖尿病診療ガイドライン」

　日本糖尿病学会編「科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン」はこの間の新しいエビデンスを多く盛り込み、３年振りに改訂され、このたび南江堂から出版されました。
「糖尿病診療ガイドライン」は、糖尿病の診療における EBM (evidence-based medicine) に基づいた良質な医療を実践する上で役立つように編集されています。「診療ガイドラインの策定作業の方法論」からはじまり、「糖尿病診断の指針」、「糖尿病治療の目標と指針」、「食事療法」など21項目にわたるサブテーマに分けられ、それぞれのテーマごとに、まず簡潔なステートメントが述べられ、次にステートメントについての解説文が多くの文献リストとともにまとめられています。エビデンスとして採用された論文を要約したアブストラクトテーブルも大変役立ちます。

◆	新しく加わったサブテーマ

　改訂にあたって、日本糖尿病学会の診療ガイドライン委員会のメンバーと執筆協力者に加えて多くの査読委員による検討会が開かれました。改訂版では新しいサブテーマとして、「糖尿病における急性代謝失調」と「糖尿病と膵移植」の２項目が追加され、さらに、注目されている「メタボリックシンドローム」が付録としてとりあげられました。

◆	「糖尿病治療ガイド」英語版の刊行

「糖尿病治療ガイド」は、実地医家の方々やコメディカルスタッフの方々が、診療の合間に手軽に読めるガイドブックとして、1999 年に初めて出版され、これまで４回の改訂が重ねられてきました。日本糖尿病学会では、日本における糖尿病診療のスタンダードを、広く海外の人々に知っていただくために「糖尿病治療ガイド2006－2007」の英語版を出版することを決め、翻訳作業を進めてきましたが、このほど「Treatment Guide for Diabetes 2007」として文光堂から出版されました。
　本年11月には、日本糖尿病学会設立50周年を記念して海外からも多くの医師・研究者をお招きして記念式典と国際シンポジウムが開催されます。また、近く日韓糖尿病シンポジウムや IDF の西太平洋地域の会議などが開かれますので、そうした折りにも本書を宣伝して、英語版「食品交換表」に続く学会発行の英文出版物として、広くお読みいただければと願っています。

◆

困難な減量に対して

　メタボリックシンドロームは、過食や運動不足による肥満、特に腹部肥満から、アディポサイトカイン分泌異常やインスリン抵抗性を生じ、耐糖能異常、脂質代謝異常、高血圧症などの動脈硬化の危険因子を重複しやすく、心血管疾患の発症頻度を高くします。そのため、メタボリックシンドロームの予防は生活習慣を改善して肥満をなくすことが基本です。
　しかし、中年以降になって今までの習慣を変え、やせることが非常に難しいことは多くの人が経験していると思われます。反対に少しでも体重が減ると、血糖や血圧が改善するのも経験していることでしょう。分かっているけれどもなかなかできないのが体重減量です。
　これまでも抗肥満薬は存在していましたが、なかなか奏効していませんでした。新しい抗肥満薬として選択的カンナビノイド (CB) 1 受容体拮抗薬が注目されていますので、ご紹介します。

◆	カンナビノイド（CB）とその受容体：CB1 と CB2

　そもそも CB は大麻の主成分です。大麻の有名な症状は幻覚や多幸感ですが、実は食欲誘導や制吐作用も認められます。
　我々の体の中には CB に対して２種類の受容体 (CB1、CB2) があります。食欲調節に関与するのは CB1 受容体であり、脳、脂肪組織、消化管、肝臓、骨格筋など中枢や末梢組織に広く分布しています。食欲が増進すると、CB1 受容体を活性化し中枢性に働きます。ですから、CB1 受容体を選択的に阻害すると、中枢性に過食を抑制し体重減少を促すと考えられます。また、末梢組織においてもアディポネクチンの濃度を上昇させインスリン抵抗性の改善作用を持つことも報告されています。

◆	CB1 受容体拮抗薬の薬効

　CB1 受容体拮抗薬はリモナバンという一般名で、北アメリカやヨーロッパの肥満患者さん、高脂血症や糖尿病を合併した肥満患者さんに対して臨床試験が報告されており、すでに欧米の一部では販売されています。リモナバン20mg を１年間投与すると，すべての臨床試験において、プラセボ群に比べて有意に体重が減少し、腹部周囲径の縮小も認めました。さらに、メタボリックシンドロームの構成要素である中性脂肪を低下させ、HDL コレステロールを上昇させました。糖尿病や高脂血症の患者さんでは、血圧の低下、アディポネクチンの上昇、インスリン感受性の改善および CRP の低下が認められました。ヨーロッパの臨床試験では、52.9％を占めたメタボリックシンドローム患者さんの比率がリモナバン20mg 投与１年後には25.8％まで減少しました。
　また、リモナバンには心血管危険因子である喫煙の抑制効果もあると報告されています。
　リモナバンの副作用としては、悪心・嘔吐、めまい、低血圧、鬱などが認められています。また、服用を中止すると効果はなくなるため、継続的に飲み続けることが必要になります。

◆	日本でのリモナバン臨床試験の現状

　現在、日本人におけるリモナバンの臨床試験が始まっています。リモナバンは、日本人にとってもメタボリックシンドロームの改善に有用な抗肥満薬となるか、臨床試験の結果を期待していきたいところです。

　糖尿病網膜症（以下網膜症）に対する内科治療の充実と眼科治療の進歩により、網膜症による失明は減少しつつあります。しかしながら、網膜光凝固や硝子体手術がいかに進歩しても失明を完全に防ぐことができないのも事実です。

◆	眼内血管新生を誘導する VEGF と PKCβ

　血管内皮増殖因子 (VEGF：Vascular endothelial growth factor) は血管新生、血管透過性亢進、血流調節作用により、血管増殖、黄斑浮腫、無血管領域形成、血流異常などの網膜症のほとんどの病理的変化に関与することが示唆されており、VEGF は網膜症の発症、進展の重要なサイトカインとして知られています。
　一方、PKC (protein kinase C) も、高血糖により活性化する糖尿病合併症発症促進の重要な因子です。網膜症には PKCβ が重要であることが明らかにされており、PKCβ が活性化されると血管透過性亢進とともに、血管内皮細胞の増殖が誘導され、血管新生が生じます。上記の VEGF は PKCβ の活性化を介して眼内血管新生を誘導します。
　近年、VEGF そのものやそのレセプターをターゲットとした新しい治療薬が臨床応用されつつあります。それらのうち抗VEGF抗体と PKCβ阻害薬について概説します。

◆	抗VEGF抗体の臨床応用

　ベバシズマブ (Avastin^(R)）は VEGF に対するヒト型のモノクローナル抗体製剤であり、米国で開発されました。2004 年２月、結腸癌、直腸癌に対する薬剤として FDA（米国食品医薬品局）から認可されました。ところが本剤の全身投与により、網膜症による網膜新生血管および VEGF が関与する加齢性黄斑変性による脈絡膜新生血管がともに退縮することが認められ、視力改善や病変の改善をもたらす薬として脚光を浴びるようになりました。
　これまでに、糖尿病網膜症患者さんの硝子体内に Avastin^(R)を注入 (0.04 mL) することにより網膜新生血管が退縮し、硝子体出血が早期に吸収されるとの報告や、血管新生緑内障において虹彩新生血管が退縮し、高眼圧が改善されるとの報告、黄斑浮腫の改善により視力が向上したとの報告など多数あります。また硝子体手術前に硝子体内に注入することにより、手術時の出血を減少させることも報告されましたが、これは手術成績の向上にも繋がっていきます。
　欧米では医師の裁量により Avastin^(R)の適応外使用がなされており、日本でも本薬剤を使用する施設が増加しています。日本での認可が待たれる薬剤の一つです。

◆	PKCβ特異的阻害薬

　ルボキシスタウリンメシレートは経口投与可能な PKCβ特異的阻害薬です。PKCβ特異的阻害薬の増殖網膜症および糖尿病黄斑浮腫への進展予防効果を検証する臨床試験が現在行われています。また、黄斑浮腫を伴う網膜症患者では、本薬剤投与にて黄斑部網膜厚が軽減すること、有意な視力改善がみられることなどが報告されています。
　今後、これらの薬の EBM が確立し、網膜症の新しい治療となることが期待されます。

No.98 　 2007 May/June

◆	ADA と EASD のコンセンサスステートメント

　米国糖尿病学会 (ADA) は、毎年１月発行の Diabetes 増刊号で、糖尿病診療に関する方針を発表しています。今年の２型糖尿病の治療の項では、昨年夏、Diabetes と Diabetologia に同時掲載されました２型糖尿病の治療に関する ADA と欧州糖尿病学会 (EASD) のコンセンサスステートメントの内容も一部再掲されました。そこには肥満２型糖尿病の治療に関する欧米での方針が示されており、彼我の糖尿病治療の差を考える上で参考になると思います。

◆	ステップ１：生活習慣是正とメトホルミン

　欧米の２型糖尿病患者の多くは肥満しておりアルゴリズムのチャートからαグルコシダーゼ阻害薬やグリニド薬が除かれ、単純化されています。単独療法の効果と、利点・欠点をまとめた表では、ステップ１（初期治療）とステップ２（追加治療）に分け、各治療法（薬）の HbA1C低下効果と特徴が簡潔にまとめられています。生活習慣是正治療では HbA1Cが１～２％低下すること、利点は低コストで多くの利益をもたらすこと、欠点としてはその効果は多くの場合１年で失われることとされています。その理由に、減量が困難なこと、一度減量しても再び体重が増加すること、疾患自体が進行性であり、コントロールの目標値に達し、維持するのは困難であることを挙げ、「従って診断と同時に、生活習慣是正とともに、メトホルミン投与を開始すべきである」と述べています。メトホルミンが第一選択薬とされる理由として、効果が十分に期待できること、体重増加や低血糖がみられないこと、低コストであることなどがあげられています。通常の投与量は1,700mg／日、最大量は３g／日とわが国の認可量に比べ著しく多い点に留意する必要があります。

◆	インスリンの早期導入を視野に

　生活習慣是正とメトホルミン治療によって良好なコントロールが達成できない場合の次のステップとしては、インスリン導入、スルホニル尿素薬の追加、チアゾリジン薬の追加の３通りのフローが示されていますが、それらの明らかな選択基準は示されていません。その次のステップは作用機序の異なる経口薬をさらに追加するか、インスリン導入（または強化インスリン療法への移行）になります。
　２型糖尿病に対する欧米での治療方針は、病態の違いを考えるとそのまま日本人２型糖尿病の治療方針として適切か否かは、十分検討する必要があります。

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糖尿病性 ED

　ED（勃起障害）を訴える糖尿病男性のすべてが糖尿病性 ED ではありませんが、薬剤性、心因性、内分泌性 ED などを除き、約９割は糖尿病性 ED です。糖尿病男性の３～５割に糖尿病性 ED がみられ、高頻度の糖尿病合併症です。

◆	糖尿病性 ED における PDE5 阻害薬の効果

　糖尿病性 ED の治療第１選択は PDE5 (phosphodiesterase type 5) 阻害薬です。クエン酸シルデナフィル（25mg, 50mg,１×必要１時間前）の国内発売から８年が経過し、その有効性と安全性は国内外ですでに確認され、糖尿病性 ED の約８割に臨床的有効性が認められます。
　糖尿病性 ED における PDE5 阻害薬の効果は性欲があり、勃起機能が残存し、ED 期間が４年以下、糖尿病合併症が高度でない例ほど期待できます。反対に、パートナーとの関係が悪く、心理的緊張の強いときや疲労時での効果は良くありません。シルデナフィル無効例の８割は不適切な使用法が原因で、短時間の再教育で解決できるという報告があります。その教育とは、１）服用20～30分後の適切な性的刺激が必要で、それにはパートナーとの良好な関係が重要です。２）使用当初１～２回の失敗に諦めず、５回以上は試します。３）食直前や直後の服用では薬の効果が半減しますので、食後２時間以上あけて服用し、高脂肪食や過度の飲酒や喫煙を控えます。
　第２の PDE5 阻害薬である塩酸バルデナフィル（5mg, 10mg,１×必要１時間前）の特性はシルデナフィルに大変似て、バルデナフィル10mg はシルデナフィル50mg に相当します。糖尿病と脊髄損傷を対象にバルデナフィル20mg の処方が年内にも国内で承認される予定で、シルデナフィル50mg で効果不十分な例はバルデナフィル20mg を試みるとよいかもしれません。バルデナフィルはシルデナフィルより価格が１割ほど安く、食事の影響を受けにくいという利点がある一方、バルデナフィルの生物学的利用率は15％と低く、肝解毒酵素の影響を受け易いので、併用禁忌薬の種類がシルデナフィルより多いことに注意します。
　第３の PDE5 阻害薬であるタダラフィルは半減期が14 時間、丸２日間有効な長時間作用型です。連日の性行為を希望する人やパートナーとのタイミングがとれにくい人に向いていますが、薬効が消退しにくいという欠点もあります。本邦では年内に承認、発売予定です。

◆	ED 診療は自由診療

　格安の PDE5 阻害薬が個人輸入で入手可能ですが、品質に問題があり、慎重にお願いします。これらの治療が無効、または不適応のときは陰圧式勃起補助具、陰茎海綿体内注射法、手術療法があり、もし希望があれば ED 専門の泌尿器科を紹介します。ED 診療は自由診療であり、保険診療録と別カルテにすれば、同一診療日の同科でも混合診療ができます。
　日本の ED 患者数が1,100 万人を超える今日、多くの一般医が ED をありふれた疾患として治療して下さい。PDE5 阻害薬ほど安全で有効な薬はないと思います。

　日本透析医学会の統計調査（2006年）によりますと、2005年12月31日現在、わが国で透析療法を受けている腎不全患者総数は 25万7,756人であり、前年に比べ約１万人も増加しています。このような腎不全患者の増加は全世界的な傾向であり、医療経済の点でも深刻な問題となっています。

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GFR を算出する

　2002年に米国腎臓財団 (National Kidney Foun-dation：NKF) は、chronic kidney disease（CKD、日本腎臓学会は「慢性腎臓病」と呼称）という新しい概念を提唱し、その診断の標準化を目的として、糸球体濾過量（GFR）に基づく CKD の病期分類を提唱しました（K／DOQI）。さらに2004 年には CKD の全世界的なコンセンサス作りのために、Kidney Disease：Improving Global Outcome（KDIGO）の国際的ワーキンググループが組織されました。K／DOQI、KDIGO、いずれのガイドラインにおいても、GFR の算出は、蓄尿の必要なクレアチニン・クリアランスではなく、血清クレアチニン値、年齢、性、および人種（黒人あるいはそれ以外）から計算される Modification of Diet in Renal Disease（MDRD）Study での簡易 GFR 推算値が採用されています。

MDRD 簡易式の日本人への応用 ―Japan Chronic Kidney Disease Initiative (JCKDI) ― Cr 値（Jaffe 法）＝ Cr 値（酵素法＋0.2 mg／dl） GFR ＝186.3× Cr -1.154×Age -0.203×0.742（女性の場合のみ）×0.881

　これらを受けて、2005年の第48 回日本腎臓学会総会において、慢性腎臓病対策小委員会から、日本人に適合した試験的な GFR 算出式が発表されました。これにはまず、クレアチニン値は酵素法で測定した値に 0.2mg／dl を加えた上で、日本人としての人種係数を 0.881 とすることが提言されました。この換算式は、GFR の gold standard といわれるイヌリン・クリアランスに比べ、腎機能が低い症例では高く、腎機能正常域では低く計算されることが指摘されており、現在その再評価が行われています。

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慢性腎臓病の定義

　CKD は、その原因は問わず、「(1) 腎障害を示す異常所見（蛋白尿、または腎障害を示唆する蛋白尿以外の血液・尿検査異常ならびに画像異常など）の存在か、(2) GFR が60 ml／min／1.73m²未満、のいずれかが３ヶ月以上続く場合」と定義されます。同委員会の調査では、わが国でこの基準に該当するのは全人口の18.7％（約2,000 万人）と推定されています。加えて、CKD は透析患者の予備軍であるのみならず、心血管事故や死亡への新たな危険因子であることも明らかにされています。

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世界腎臓デーの制定

　世界的な CKD に対する関心を集めるために、国際腎臓学会（ISN）と腎臓財団国際協会（IFKF）は共同で、2006年より毎年３月第２木曜日（今年は３月８日）を World Kidney Day（世界腎臓デー）と制定し、世界中で CKD 啓発イベントが行われるようになりました。

◆	尿中アルブミンの測定と GFR の算出が必須項目

　CKD の最も多い原疾患は糖尿病性腎症と考えられます。その早期診断として、尿中アルブミンの測定が重要であることは言うまでもありません。それに加えて、上記簡易式によって GFR を算出し、その低下がないかどうかを知ることは、腎不全予防の上で重要な指標となると考えられます。

No.97 　 2007 March/April

◆	日本成人病（生活習慣病）学会報告

　第41回日本成人病（生活習慣病）学会は、１月13日・14日の２日間、都市センター（東京）で開催されました。本学術集会の参加者の専門分野は、循環器、消化器、代謝（糖尿病・高脂血症・動脈硬化・痛風）さらに癌と幅が広く、また実地医家や産業医の先生方の参加も多いのが特徴です。私が会長を務めました今回は、「生活習慣病の予知と予防」をメインテーマに掲げ、特別講演、教育講演、プレナリーレクチャー、ミートザエキスパート、シンポジウムのすべてに、メインテーマにふさわしい演題が並びました。
　小坂樹徳先生は、「２型糖尿病の一次予防」と題する特別講演で、長年に亘る自験データを中心に、内外の一次予防の試験成績を紹介され、生活習慣の是正による肥満の解消の重要性を述べられました。

◆	増加する若年発症２型糖尿病

　私は、「増加する若年発症２型糖尿病―成人病の低年齢化への警鐘―」と題する会長講演で、若年発症２型糖尿病をとり上げ、生活習慣の変化による若年肥満の増加、治療の状況、合併症の進展、治療中断の危険性、さらに死亡率や死因に関する糖尿病センターのデータを紹介しました。「食と生活習慣病」、「食事と認知症」、「生活習慣病の診療ガイドライン」、睡眠時無呼吸症候群、うつ病、NASH をとり上げた「産業医のための生活習慣病の予防と治療」と題するシンポジウムなど、メインテーマに沿って、多くの講演が行われ、一般演題の発表も含めて、盛会のうちに終えることができました。

◆	大盛況だった市民公開講座

　成人病学会を記念して「元気で長生き！―健康寿命を延ばすために―」をテーマに、学会２日目の午後、市民公開講座を開催しました。基調講演（厚労省、石井安彦氏）では国をあげての国民健康づくり運動「健康日本21」について、メタボリックシンドロームの話も含めてわかりやすくお話いただきました。特別講演では、まず元マラソンランナーの増田明美さんが、ウォーキングの楽しさや身体を鍛えることの大切さをご自身の体験を混ぜて、大変わかりやすく講演されました。「脳を知り、脳を鍛える」と題する川島隆太先生（東北大学）のご講演は、冒頭から驚きの連続でした。脳のイメージングの研究成果を中心に、脳の老化を防ぐためにはどうすればよいかなど興味深いご講演は、会場を埋めた約1,000名の参加者の万雷の拍手で終り、記憶に残る素晴らしい講演会となりました。

◆	減量効果が実証される

　平均50.6歳、BMI 33.9 の糖代謝異常のある肥満成人1,079人を32年追跡した研究によると、生活習慣に対し強力に介入すると減量がすすみ、糖尿病の発症が有意に減少し、たとえば５kg の体重減少で糖尿病発症危険率は0.42、P＜0.0001 であったとの報告があります。２型糖尿病患者の生活習慣に介入して7.8%／年の体重減量が達成されると、aPWV は740→690cm／s へ改善し、たとえば50cm／s の増加は10歳の加齢に相当したという報告もなされました。減量が常識的に良いととらえていた時代から、今日は効果そのものが科学的に実証されつつあります。
　昨年12月、ケープタウンで開かれました国際糖尿病会議では肥満が大きな問題としてとりあげられ、現代成人の1／2 は過体重あるいは肥満、1／3 はメタボリックシンドローム、1／4 は糖代謝異常と度々言われました。しかし、現実は厳しく、会議出席者の半数以上が肥満あるいは過体重状態に見え、いかに体重コントロールが難しいかを実感しました。

◆

減量への方略

　最近、私は整形外科通院中の肥満高齢者や健康診断希望の比較的若い男性を多く拝見します。体重測定などしたこともなく、肥り出した時期もわからない高齢者が多いのに驚きました。膝や腰に対して減量が有効だからと、朝・晩に体重を測定し記録するノートを渡すのですが、変わらないから書くのをやめたとか、減量を考えるとかえってストレスで食べてしまった、などと言う若い人もいて、半分くらいの人はノートに記録することも減量も放棄してしまいます。一方、減量できた患者さんからは、膝や腰が楽になったと大変喜ばれています。
　町を歩いていても、筋肉はどこについているのかと言いたくなるような肥満体型の若い男性を多く見かけるようになり、流行語に挙げられるほどに『メタボリックシンドローム』が巷に氾濫していても、無関心な人が多いのが現実のように思われてなりません。
　薬物治療中の糖尿病患者さんでは低血糖の危険を考えると強く減量を勧めがたいところがあります。しかし低血糖を重視して躊躇していると、肥る傾向があります。体重測定・記録を行い、少しでも減量するよう地道に指導し、そして薬の量も調整していくと、血糖コントロールの改善とともに減量できるようです。

◆	健康体型のイメージをもつ

　そうはいっても最も大切なのは、本人が自分の体重をどうしたいかということです。理想体重から20kg 以上肥っていても、２kg 減れば十分と思っている人もいます。私自身、食事と運動で５年間に約６kg 減量しましたが、昨年４月までは60歳過ぎてBMI 22 などは無理、そんなに痩せたら皺だらけになる、理想体重の10％以内で十分と考えていました。しかし、一念発起してほぼBMI 22 にしてみると、まだまだ余分な脂肪があるのを感じます。減量は自分がその気にならなければできないということでしょう。
　健康な体型に対するイメージがない患者さんには、心理的アプローチや身体トレーニングなど栄養指導の他に総合的な対処が必要で、それらに対する保険給付も重要と考えます。

◆	100カ国から１万人を超える参加者

　国際糖尿病連合（International Diabetes Federation、IDF）が主催する World Diabetes Congress が2006 年12月３～７日に南アフリカのケープタウンで開催されました。この会議は、世界の糖尿病診療の現状・将来の展望、最先端の基礎・臨床の研究について討議をするために3 年ごとに開催されており、今回は100カ国１万人以上の医師やコメディカルスタッフが参加して、盛大に行われました。

◆	１型糖尿病、２型糖尿病、IDFの活動の現状

　冒頭に行われた会長講演では、１型糖尿病、２型糖尿病、IDF の活動、の３点について述べられました。１型糖尿病は患者数が世界中で漸増しているにもかかわらず、発展途上国や災害地へのインスリンや血糖自己測定器の供給が不十分であるために、いまだに命を落としている人が多いという現状が紹介されました。２型糖尿病は、2007年と2025年の患者数の予想が示され、世界全体では２億4,600万人から３億8,000 万人へと55％増加すること、日本を含む西太平洋地域では6,700万人から9,940万人へと48％の増加、南アメリカは1,620万人から3,270万人へと102％ の増加、ヨーロッパは5,320万人から6,421万人へと21％の増加、北米は2,820万人から4,050万人へと43％の増加など、発展途上国での増加率が著しいことが示されました。数の増加とともに、発症が若年化していることが問題であることも示され、今後行うべき対策としては、合併症や予防の知識の啓発、医療機関での治療のガイドライン作成などが特に重要であることが述べられました。IDF の活動については、糖尿病の撲滅を目指して、啓発活動（広告、パンフレット）に多額の資金を投じること、最新の研究成果を早期に診療に結びつける役割を果たすことなどが重要であるとのことでした。

◆	世界中の糖尿病の現状が一目でわかる

　会場には、各国の糖尿病学会・協会の展示ブースが設けられ、世界中の糖尿病の現状が一目でわかる工夫も凝らされていました。今回は南アフリカで開催されたこともあり、アフリカ各国からの展示が多く、素足での生活のために足壊疽が大きな問題であることなどが紹介されており興味深いものでした。
　こうした世界の現状に比べると、日本の医療水準は非常に高いレベルにあり、患者さんにとってはもちろんのこと、われわれ医療者にとっても幸せなことだと思います。ただ、いくら医療水準が高くても、糖尿病の治療の成否は、病気を正しく理解し、適切な指導のもとでの食事・運動療法の実践にかかっていることに変わりはないことも実感しました。
　ケープタウン市は、標高約1,000m の文字通りテーブルの形をしたテーブルマウンテンがすぐ背後に迫り、大航海時代にヨーロッパ人が目指した喜望峰にも近い、非常に美しい都市でした。治安状態も良く、4 年後にはサッカーのワールドカップも開催される予定で、ぜひとも訪れるべき価値のある町だという印象を持ちました。

No.96 　 2007 January/February

◆	日本糖尿病学会設立50周年

　日本糖尿病学会は、昭和33年（1958年）に設立され、満50年経過しました。現在会員数は約15,000名に達し、大きな発展を遂げました。
　学会の目的は、「糖尿病に関する学理及び応用の研究調査並びにそれについての発表、知識の交換、情報の提供等を行い、糖尿病に関する研究の進歩、知識の普及を図り、もって我が国における学術の発展に寄与すること」です。糖尿病患者数の近年の急増ぶりを考えると、学会の存在意義はますます大きくなっています。

◆	糖尿病研究の進歩と学会の発展

　糖尿病は、「21世紀の国民病」と呼ばれるまでに増加し、その増加は世界的規模で起こっています。今や人類の健康に大きな影響を与えるようになった糖尿病に関する研究の中心課題は、糖尿病とその合併症の成因の究明と治療法の確立です。すなわち、「糖尿病やその合併症がどうして起こり、どうすれば治せるのか」ということに集約されます。
　糖尿病学会はそうした課題の解決に向けて、これまで大きな役割を果たしてきました。インスリン分泌機序やインスリン作用機序に関する数多くの先端的な研究に多くの会員が情熱を注ぎ、糖尿病学の発展に大きく貢献してきたことは誇るべきことです。一方、糖尿病や合併症に苦しむ多くの患者さんの診療を通じて新しい治療法の開発と進歩をもたらしたのも、多くの会員による臨床研究の成果です。さらに糖尿病診療にとって重要なチーム医療の一翼を担う、コメディカルスタッフの学会への積極的な参入も学会の発展に大きく貢献してきました。

◆	設立50周年記念行事

　日本糖尿病学会は設立50周年を記念し、学会の歩みを振り返るとともに、今後のさらなる発展をめざして、三つの記念行事が予定されています。すなわち、記念誌の発行、記念式典・祝賀会の開催および記念国際シンポジウムの開催です。学会50 年の歴史をさまざまな角度からとりあげ、長年に亘って学会の発展にご尽力いただいた方々の執筆による記念誌が刊行されます。
　記念式典と国際シンポジウムは、2007年11月10日・11日の両日、東京国際フォーラムで開催されます。国内外の糖尿病学者による特別講演を中心とする記念式典では、学会設立以来50年間に亘って会員として学会の発展に多大な貢献をされた方々を表彰いたします。また、記念シンポジウムでは、海外招待演者を中心に、最先端の研究成果が発表されます。

◆	World Diabetes Congress

　この原稿の校了時はまだ開催されていないのですが、2006年12月に南アフリカ連邦で開催される国際糖尿病連合（International DiabetesFederation, IDF）主催の第19回国際糖尿病会議（World Diabetes Congress）の記事の中や糖尿病関連のインターネットで、スカイブルーの輪のロゴマークを見かけることが多くなりました。同様のピンバッジも2006 年のアメリカ糖尿病学会の時から登場しました。右下の図はIDFのUnite for Diabetesキャンペーンのロゴマークです。

◆	セント・ビンセント宣言

　IDFは1989年に、糖尿病が人類の健康を大いにそこねることを予測して、啓発活動を十分にして糖尿病のケアを充実させるためのセント・ビンセント宣言を出しました。しかしながら、世界の糖尿病をとりまく状況はこの宣言をしのぐ勢いで今日に至っています。

◆	Unite for Diabetesキャンペーン

　オーストラリアのシドニー大学小児科シリンク教授（長らく国際小児思春期糖尿病研究会の会長を務められた）は、次期IDF会長（2006年12月からは正会長）に就任された時、17歳の１型糖尿病の女子からもらった提案から、IDFは糖尿病撲滅のための憲章をもう一度世界に提示し、キャンペーンを行うことが必要であると考えられ、Unite for Diabetes（糖尿病に対して団結して立ち向かう、闘おう）を立ち上げました。これまでのキャンペーンとは異なり行政的側面の強いキャンペーン活動となります。

◆

IDF憲章

　まず、５つの重点対象グループ（１型および２型糖尿病のヤング、糖尿病をもつ高齢者、糖尿病をもつ原住民、糖尿病をもつ移民、そして糖尿病妊婦）を特定化し、各々の問題を洗い出し、各国の健康に関係する部署に、短期および長期糖尿病対策プランを提示していくことになります。いま、このキャンペーンに賛同する国がだんだん増えています（2006年９月時点）。
　ヤング対象の実務実行委員会の６名のメンバーのひとりとして内潟が末席をけがし、糖尿病妊婦の同委員会のメンバーとして大森安恵前東京女子医科大学糖尿病センター長（同大学名誉教授）が活躍されています。５つの重点対象群の実務実行委員会が作成する内容は、25 ページくらいの冊子にまとまって、IDF憲章となります。

◆

国連決議をめざして

　このIDF憲章を、2007年11月14日の世界糖尿病デーに、世界各国の同意を取り付けて「国連決議（UN resolution）」に昇華したいというのが、シリンク会長以下IDFの考えです。
　これまでも国際会議の折に、各々の実務委員会は会合をもち、ブレーンストーミングをしてきました。たとえばヤングのグループだけでも各国それぞれ特有の問題が山積していて、何時間討議してもどうやってまとめればいいのか、見当がつかないくらいです。
　困難な作業ですが、21世紀に生きる人間のひとりとして、叡智を結集して糖尿病に向かっていこうというメンバーの意気込みが、文章作成の作業をしていても、ひしひしと伝わってきます。
　追伸：2006年11月２日からwww.unitefordiabetes.orgでキャンペーン賛同署名活動が開始されています。一度ごらん下さい。

◆	EASDで発表されたDREAM trial

　食事や運動療法を中心に健康的な生活習慣を厳格に守ると境界型から糖尿病への進展を50％以上抑制することはすでに明らかとなっていますが、長期間継続することがたやすくないことも事実です。こうした中、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬のラミプリル（日本未発売）や、インスリン抵抗性改善薬であるロシグリタゾン（日本未発売）の糖尿病発症予防効果を調査したDREAM（Diabetes Reduction Assessmentwith ramipril and rosiglitazone Medication）Trial1,2）の成績の一部が第42回欧州糖尿病学会（EASD）で発表されました。

◆	DREAM trialの結果は

　対象は21カ国191施設から参加した30歳以上の過去に心血管疾患の既往がない境界型の5,269人です。平均３年間の追跡後、糖尿病発症率はロシグリタゾン投与群10.6％、プラセボ群25％であり、ロシグリタゾン群はプラセボ群に比し糖尿病の発症が60％以上抑制されました（基本的に食事運動療法は両群にあり）。さらに、ロシグリタゾン群は有意に境界型から正常型に戻りました。心不全はロシグリタゾン群14人（0.5％）、プラセボ群2 人（0.1％）にみられましたが、心血管イベントは両群で大差はありませんでした。以上から、食事・運動療法に加えてロシグリタゾンを投与すると２型糖尿病の発症を減少（遅延）させると共に、境界型から血糖正常化へと改善させ、新たな２型糖尿病発症予防の選択肢である可能性が報告されました。一方ラミプリル群は糖尿病の発症率ないし死亡率に影響はないものの、血圧を下げ、また16％多く正常型に戻しており、ACE阻害薬の適応のある高血圧、心不全や血管障害のある人、糖尿病のリスクの高い人には、糖代謝に良好な効果がある本薬を選択すべきと報告されました。

◆

コメンタリーの意見

　EASDの特徴は大規模研究が発表されると、その研究に中立の立場のコメンタリーが選ばれて、最後にきちんとコメントを述べることです。今回のコメンタリーの意見は、1）DREAMの結果は、1,000人の境界型の人に３年間毎日ロシグリタゾン８mgを投与して（これで５万ドル、約600万円かかるそうです）やっと144 人しか糖尿病の発症遅延ができず、同時に５人が心不全を起こしてしまう、これは糖尿病発症予防効果として大きいのか？、2）薬物を投与した場合いつ中止できるのか指針がない（生活習慣改善効果は介入試験が終了したあとも長期間効果が継続するが、薬物は中止後その効果は消失してしまう）、3）長期的にみた費用対効果が不明瞭、4）糖尿病の最も重要な心血管イベントの抑制効果が証明されていない等で、多くの問題点が提示されました。

◆

会場の反応に共感

　発表の最後に、"我々の悪夢を消し去ってくれるのは一人ひとりが健康になるという意識をもって体をもっと動かせばいいのです"とまとめたコメンタリーに対し、会場から割れんばかりの大きな拍手が起こりました。２型糖尿病の発症予防には国や社会をあげて健康の重要性を再認識（教育）することが世界中のコンセンサスなのだと再認識しました。DREAM Trialグループは、2006年末の国際糖尿病会議でも発表するそうですが、今回提示された多くの批判に対し納得のいく回答を提示して糖尿病予防の厚い壁―悪夢―を払拭してくれるのか、大いなる興味をもって成果を見守りたいと思います。
　1）Lancet 2006；368, 1096－1105
　2）N Engl J Med 2006；355, 1551－1562

No.95 　 2006 November/December

◇	「生活習慣病の予知と予防」をテーマに

　２型糖尿病に代表される生活習慣病の多くは、罹りやすい遺伝素因（体質）をもつ人に、長年に亘る生活習慣に基づく後天的な要因が加わって発症する疾患です。生活習慣病の成因を明らかにし、発症を予知し、予防することは、現代に生きる私たちの健康を脅かす生活習慣病を克服するうえで重要です。このたび、第41回日本成人病（生活習慣病）学会（会期：2007年１月13日・14日、会場：日本都市センター）を主宰させていただくにあたり、本学会のテーマを「生活習慣病の予知と予防」としました。

◇	充実した学術プログラム

　本学会は、成人病（生活習慣病）に関心を持ち、基礎的・臨床的研究に従事している医師、研究者およびコメディカルスタッフが１年に１回結集し、研究成果を発表・討議し、共有する場です。内科と外科を専門とする医師のみならず、多くの実地医家の先生方に参加していただくよう、明日からの診療に役立つ学術プログラムといたしました。
　特別講演として小坂樹徳先生に「２型糖尿病の予知と予防」と題してご講演いただきます。先生のライフワークの一端を拝聴できるものと楽しみにしています。プレナリーレクチャーでは、「メタボリックシンドローム―研究の展開」、「がんの遺伝子診断」、「食と生活習慣病」の３題を、教育講演では、「生活習慣病の診療ガイドライン」、「前立腺癌治療最前線」、「食事と認知症」の３題を、それぞれ第一線の研究者からわかりやすく発表いただきます。

◇	産業医のためのシンポジウム

　産業医の先生方には、「産業医における生活習慣病の予防と治療」をテーマにシンポジウムを行います。そこでは、産業医の役割のほか、うつ病、睡眠時無呼吸症候群および NASH をとりあげました。日本医師会の認定産業医の更新の研修会として申請予定です。また、ミートザエキスパートとランチョンレクチャーにおいても、成人病の診断・治療における最新情報、興味ある分野についてとりあげましたので、多くの皆様のご参加を期待しています。

◇	素晴らしい講師陣による市民公開講座

　学会の２日目（１月14日）には、一般向けの市民公開講座を隣接した会場で開催致します。「元気で長生き！」をテーマに、著名な講師の方々をお招きして開きますので、ご期待ください（詳細はこちらを参照ください）。

◇	若年発症２型糖尿病と学校検尿制度

　これまで、わが国でも海外でも、小児糖尿病といえば１型糖尿病である、小児や10代の若者が２型糖尿病を発症する頻度はきわめて低い、と考えられてきました。
　そんななか、当センターは世界に先駆けて1990年に、10代の若者にも２型糖尿病が存在することを報告しました。その後、日本の他の医療機関からも同様の報告がなされ、最近は13、14歳以降は１型糖尿病より２型糖尿病の頻度の高いことがだんだん明らかにされてきました。
　一方、わが国では以前から、腎炎の患児を早期に発見したいと尿タンパク陽性児童の早期検出の目的で、学校検尿システムが実施されてきました。東京の一部では1992年以前から開始されていましたが、1992年からは尿糖検査も組み込まれた学校検尿システムが義務化されるようになりました。これは若年糖尿病の早期発見と将来の糖尿病合併症の発症阻止のために、画期的な政策であったと考えられます。

◇	若年発症２型糖尿病と糖尿病性合併症

　当センターには、以前から多くの若年発症２型糖尿病患者が重症の糖尿病性合併症を発症して受診して来られます。30、40代でありながら重大な合併症を発症していて、良好な QOL を保持することができない。来院される患者さんは年を追うごとに増加する傾向があります。臨床背景をマッチさせた１型糖尿病患者さんと比較しても２型糖尿病患者さんの治療成績が悪いことがわかりました。
　また、２型糖尿病患者さんを学校検尿で発見された群とそれ以外発見群に分けて、当センター初診時の合併症の頻度や重症度を調査したことがあります。学校検尿で早期に発見されても当センター受診時のころには有意差がないことがわかりました。
　注目すべきことに、学校検尿で尿糖陽性を早期に指摘されておりながらその後医療機関への受診がなされなかったり、受診しても２型糖尿病に対して病識をもって自己管理していくことを教育されていなかったり、その他のいろいろな原因で治療中断してしまって、重症の合併症を併発してしまったことがわかりました。
　わが国の若年発症２型糖尿病患者数の増加阻止および合併症の重症化の阻止に、学校検尿システムだけで十分であったかどうかの評価がなされないまま、今に至ったといえます。

◇	全国規模での調査研究が急務

　重症合併症患者さんが増えることは患者さん自身の生活の質（QOL）面でも、また医療経済的にも、大きなダメージとなります。少子化時代に突入したわが国において、子どもの数だけでなく、これらも大きな問題となりましょう。
　欧米でも、昨今若年発症２型糖尿病の存在が知られるようになってきました。しかし、日本における臨床、疫学研究が一歩も二歩も先を進んでおります。
　これまでの調査実績を踏まえて、全国規模で若年２型糖尿病の発症率を調査し、糖尿病性合併症の発症率を調査することは、当センターの使命であると考え、本年から調査研究開始の運びとなりました。御協力のほどよろしくお願い申し上げます。

　第41回日本成人病学会の開催にあたり、生活習慣病という毎日の暮らしと結びついているいろいろな病気について理解していただくために、一般向けの市民講座を開催します。是非ご参加ください。

◇

「健康日本21」

　最近、メタボリックシンドロームをはじめ生活習慣の改善を必要とされる病気がマスコミをにぎわしています。厚生労働省も６年前から「健康日本21」という21世紀における国民健康づくり運動を政策として展開して、生活習慣の改善をはかってきました。
　そこで、生活習慣病とそれらの原因となる生活習慣について厚生労働省の石井安彦先生にご講演していただくことになりました。「健康日本21」キャンペーンで、国はどのように取り組み、どのような現状で、どのような対策をし、どのような成果が出ているのかをお聞きし、生活習慣病対策に関する情報を皆様と共有したいと思います。

◇	「元気で長生き！」をめざして

　重い病気にかからない！だけではなく、頭も体も元気で、なるべく人に頼らず、やりたいことが自由にできて長生きしたいものですね。そのために、まず足を鍛える！ テレビ、ラジオでおなじみのマラソンランナーの増田明美さんに、楽しいお話を交えて足を鍛える方法を教えていただきます。
　増田明美さんは1984年のロサンゼルスオリンピックに出場、1992年に引退されてからもスポーツジャーナリストとして、視聴者に分かりやすい、かつ選手の立場に立った解説を多くのスポーツ番組でなさっています。プロのランナーだからこそ教えることのできる初心者向けの足を鍛える方法をお聞きしたいと思います。
　そして、頭を鍛える！ 誰もみんな呆けたくはありません。テレビや、多くの著書、また頭を鍛えるゲームソフトの監修でも有名な川島隆太先生に、「脳を知り、脳を鍛える」というタイトルで、ご講演をいただきます。今回のもうひとつの目玉講演です。
"昨日の夕ごはんおぼえていますか"というＣＭで有名なゲームのことは知っていても先生の本来のご研究について知らない方が多いと思います。先生は、現在東北大学加齢医学研究所と未来科学技術共同研究センターの教授を併任されています。人間の脳の働きを調べるブレイン・イメージング研究の第一人者です。講演会を聞くチャンスも少ないので是非この機会に脳の活用の秘訣を伺いましょう。
　入場は混雑が予想されますので、はがきでの申し込みとさせていただきます。下記の要領でお申し込みください。たくさんの方のご参加をお待ちしています。
応募要領：官製はがきに入場希望、住所、氏名をご記入のうえ下記宛先までお送りください。入場券を送付いたします。なお、応募多数の場合は、抽選となりますのでご了承ください。
（応募締切：2006年11月15日当日消印有効）
送り先：「日本成人病（生活習慣病）学会　市民公開講座」事務局
〒113-0034 東京都文京区湯島3-31-5 YUSHIMA3315ビル3階　アクセスブレイン内
TEL：03-3839-5036／FAX：03-3839-5035
第41回本学会の概要はこちらを、市民公開講座についてはこちら参照ください。

No.94 　 2006 September/October

◆	第22回日本糖尿病・妊娠学会

　糖尿病とくに２型糖尿病の患者数が増加し、発症年齢も若くなってきています。その結果、妊娠可能な年齢の糖尿病女性が増えてきて、実際に私たちが妊娠糖尿病や糖尿病妊婦さんの診療にあたる機会は増加しているように思います。
　日本糖尿病・妊娠学会の年次学術集会は、糖尿病と妊娠をめぐるさまざまな問題について、内科医・産科医・小児科医および糖尿病妊婦の診療を支えるコメディカルスタッフが一堂に会し、熱心に討議する大切な場です。
　今年の日本糖尿病・妊娠学会は、来る11月24日(金)・25日(土) の2日間、東京の日本都市センターで開催されます。私は本学会の会長を仰せつかり、鋭意準備を進めております。

◆

プログラムの概要

　海外からの招請講演の演者として David Hadden 先生をお迎えし、"Hyperglycaemia and Pregnancy Outcome ― the historical background to Gestational Diabetes Mellitus"と題するご講演をいただきます。妊娠糖尿病（GDM）の歴史や現在進行中の"HAPO Study"の背景などについてご発表いただく予定です。
　Mathiesen 先生には、妊婦におけるインスリンアスパルトの臨床成績について、９月の欧州糖尿病学会で発表されます最新の知見も含めてご報告いただきます。

◆	子宮内環境と児の将来

　近年、子宮内環境が胎児に与えるさまざまな影響、とくに児の将来の疾病の発症との関連に関する研究の成果が注目されています。本学会の特別講演では、大谷浩教授が膵臓を含む器官発生と子宮内環境に関して、さらに教育講演では、「成人病胎児期発症説から耐糖能異常を考える」と題して、福岡秀興先生にお話しいただきます。ご期待下さい。

◆	多彩な学術プログラム

　コメディカルの立場から「糖代謝異常妊娠の看護」について、福井トシ子先生に教育講演をお願いいたしました。その他、シンポジウム「小児期発症１型および２型糖尿病の妊娠前管理―問題点と対策―」、ワークショップ「糖尿病腎症の妊娠許容条件および分娩後の母体予後」などいずれも重要なテーマで活発な討論が行われます。多くの皆様の参加をお待ちしています。
　第22回 日本糖尿病・妊娠学会の詳細はこちらを参照ください。

◆	失明の原因疾患順位が変わった

　糖尿病網膜症は、糖尿病性腎症・神経障害とならび糖尿病の３大慢性合併症のひとつです。糖尿病性腎症はわが国における透析導入の原因疾患のトップであり、糖尿病網膜症は成人における失明の原因疾患のトップとされていました。
　ところが、最新の視覚障害実態調査では視覚障害の主原因疾患の第一位は緑内障であり、次いで糖尿病網膜症、網膜色素変性症、黄斑変性症、高度近視の順であったと報告されました。
　遂に、糖尿病網膜症は成人中途失明の原因疾患のトップの座を緑内障に譲ることとなりました。この結果が糖尿病に関わる我々に大きな驚きと感慨を与えたことは言うまでもありません。

◆	従来の失明の原因疾患順位

　糖尿病網膜症がこれまで成人中途失明の原因疾患のトップであったという根拠は、1991年７月に当時の厚生省が発行した厚生の指標の「わが国における視覚障害の現況」という報告から得ていました。この研究では、昭和63年度に障害者手帳を新規に交付された18歳以上の視覚障害者15,893名のうち、８県の視覚障害者2,161名を対象に調査がされました。
　その結果、視覚障害の主たる原因の第一位は糖尿病網膜症で、推定障害者数は2,986名で全体の18.3％を占めていました。以下、白内障が2,549名15.6％、緑内障が2,360名14.5％、網膜色素変性症が1,991名12.2％、高度近視が1,749名10.7％、視神経・網脈絡膜萎縮が1,591名9.8％の順でした。

◆	どのような調査がなされたか

　その後、全国規模の調査は障害者のプライバシー保護の観点から15年間行われていませんでした。一方で、WHO と国際失明予防機構（IAPB）は世界の予防・治療可能な失明者を根絶することを目的として、1999年に VISION 2020 を立ち上げました。
　そこで、日本の視覚障害の実態に関する知見を得ることが求められました。厚生労働省難治性疾患克服研究事業「網膜脈絡膜・視神経萎縮症に関する研究」として実態調査が開始され、このたび平成17年度研究報告書としてまとまり、「わが国における視覚障害の現状」が発表されたわけです。
　今回の調査では、1991年の調査と同じように、最近１年間の視覚障害新規認定者2,034名（全国新規交付総数に対する抽出比率は12.4％）を対象に行われました。その結果、視覚障害の主原因疾患は、緑内障20.7％、糖尿病網膜症19.0％、網膜色素変性症13.7％、黄斑変性症9.1％、高度近視7.8％となり、前回の調査に比べて、緑内障、黄斑変性症が増加して、糖尿病網膜症は、推定障害者数は微増したものの、第一位の座を譲ったのです。

◆	糖尿病センターにおける治療成績

　当センターにおける網膜症の治療成績では、網膜光凝固を必要とする網膜症の78％が鎮静化し、硝子体手術により78％で0.1以上、51％で0.5以上の矯正視力が得られるようになっています。
　糖尿病患者数は増加する一途にもかかわらず網膜症の治療成績が向上しているのは、内科と眼科の連携がより強固になり、眼科未受診の患者さんが減る一方で、網膜光凝固や硝子体手術などの糖尿病網膜症の治療法が確立して、失明を免れるケースが増えてきた結果ではないかと推測されます。

◆	GLP-1 はインクレチンのひとつ

　食物の経口摂取により消化管から分泌され、膵β細胞からのインスリン分泌を促すペプチドホルモンとして GLP-1 (Glucagon-Like Peptide-1) と GIP (Gastric Inhibitory Polypeptide）が知られており、インクレチンと総称します。経静脈ブドウ糖負荷より経口負荷のほうが50～70％インスリン分泌が増強されるのは、まさしくこれらのホルモンの作用によるものです。
　GIP は上部小腸Ｋ細胞から、GLP-1 は下部小腸Ｌ細胞から分泌されますが、最近、GLP-1 も GIP も小腸全体から分泌され、両方を分泌する細胞も存在し、両方は相加的に作用することがわかってきました。
　GLP-1 は糖刺激によるインスリン分泌刺激が GIP より大きく、膵臓のβ細胞の増殖や分化誘導にも関与し、さらにグルカゴンの分泌を抑制、胃排出を遅延し、食欲も低下させる作用をもちます。また、２型糖尿病患者では GIP 分泌は保持されていますが作用が減弱している一方で、GLP-1 は分泌低下はみられるもののその作用は保たれていることが示されています。そのため２型糖尿病患者には GLP-1 投与がより大きな効果を発揮することが期待されます。

◆	臨床試験中の GLP-1 アナログと DPP-IV 阻害薬

　現在、生理活性を持続させた持続型 GLP-1 アナログや、GLP-1 を不活性化する酵素 DiPeptidyl Peptidase-IV (DPP-IV）の阻害薬が血糖降下薬として開発されてきました。我が国においても臨床試験が行なわれています。
　これまでの海外での結果によると、膵臓β細胞からのインスリン分泌が増加し、HbA1C が 0.7-1％改善し、しかし体重増加は認めなかったと報告されています。GLP-1 のインスリン分泌増強は血糖値に依存するので、低血糖をおこしにくい血糖降下薬として垂涎の的です。
　しかし、副作用として吐気をはじめとする消化器症状があります。それでも欧米では肥満２型糖尿病の治療においてチアゾリジン薬に準ずる薬剤として位置づけられつつあります。
　日本で第１相が終了しているリラグルチド（持続型 GLP-1 アナログ）は、２型糖尿病を対象にした平尾氏の報告によると、５μg/kg の２週間投与法、５μg/kg １週間投与さらに10μg/kg の１週間投与法の両投与方法でも血糖は順調に低下し、低血糖はおこらず、インスリン分泌は1.5から２倍に増加（特に初期分泌の出現もおこる）したことが示されています。

◆	GLP-1 分泌調節からの他の創薬は？

　最近、脂肪酸、特に不飽和脂肪酸をリガンドとし、腸管に特異的に発現するオーファンレセプター GPR（G Protein coupled Receptor）120 が見いだされました。この受容体を介して遊離脂肪酸によっても腸内分泌細胞からの GLP-1分泌が促進されることが報告されました。
　今後、これら腸管細胞におけるGLP-1 分泌のセンサーの側面からの創薬も期待されます。

No.93 　 2006 July/August

◆	紹介初診患者さんの受診の目的

　糖尿病センターには多くの医療機関から紹介をいただき、毎年２千人以上の新患患者さんが受診されます。紹介の目的は、糖尿病発症早期の患者さんに対する療養指導、コントロール不良症例（多くの場合、経口薬併用投与中）に対するインスリン導入、慢性合併症（細小血管症、大血管症）の診断と治療、すなわち糖尿病眼科、フットケア、腎症外来とともに、小児・ヤングの１型糖尿病、糖尿病妊婦や挙児希望の糖尿病女性など専門外来に対する多くの紹介もあります。

◆

長くなる通院間隔

　紹介患者さんに対し、それぞれの紹介目的に沿って外来または入院で診療を進めますが、定期的に通院している患者さんで予約枠はすでに一杯となっていることも多く、初診患者さんの２回目以降の予約をとるのは容易ではありません。したがって、再診患者さんの通院間隔は徐々に長くなり、残念ですが１回の診察時間も十分に確保できない状況がみられます。こうした状況の中で、電子カルテによる診療は、多くの素晴らしい利点がある一方で、待ち時間の短縮にはつながっていないのが現状です。

◆

「後方連携」の推進

　多くの患者さんをご紹介いただくのであれば、それとほぼ同数の患者さんを逆に第一線の先生方に紹介する、いわゆる「後方連携」を進めなければ、限られた担当医と診察室で進める外来診療が限界を迎えることは自明のことといえます。
　当センターでは、これまでも、第一線の先生方との医療連携の実現に向けて努力してきましたが、ここにあらためて医療連携の一層の推進をめざしたいと思います。
　当センターでは、８年前から「糖尿病センターとの医療連携の会」を立ち上げ、年３回、糖尿病の診療に関するホットな話題に関する講演と症例呈示による勉強会を重ねてきました。このたび「医療連携の会」に参加いただいている先生方にあらためてアンケートを行いました。今後より一層緊密な連携体制―糖尿病診療ネットワークの構築に向けて前進したいと考えています。よろしくご協力の程お願い致します。

◆

YMCの概要

　本年12月、千葉県八千代市に地域医療を支援する中核病院として、東京女子医大八千代医療センター（Yachiyo Medical Center, YMC）が開設されます。YMC の建物は４階建ての外来棟と６階建ての病棟（病床数355床）に分かれます。千葉県で唯一の総合周産期母子医療センターや小児２次・３次医療施設を備え、第３次救急医療センターに準じた救急医療体制を整えます。
　YMC の理念は、「地域社会に信頼される病院として、心温まる医療と急性期・高機能・先進医療との調和を目指します」です。基本方針としては、(1) 本学の理念である「至誠と愛」に基づき皆様に信頼される病院を目指します、(2) 患者様のプライバシーを守り、一人一人の権利を尊重します、(3) 常に最先端の医療技術と知識を用いて、安全で良質の医療を提供します、(4) 患者様にあった最善のチーム医療を行います、(5) 中核病院として地域の診療所、病院等との連携を推進し、皆様の健康を維持・増進します、の５つです。基本構想としては、地域医療機関と機能分担および機能連携を行うこと、また自己完結型医療から地域完結型または地域チーム医療を遂行することを目指しています。

◆

YMC開設準備

　平成17年３月19日に起工式が開催され、建設が急ピッチで進行しています。また、東京女子医大本院内に YMC 開設準備室が設けられ、25以上のワーキンググループに分かれて、ハード面およびソフト面での病院システムの準備が順調に進行しています。平成18年９月末には建物完成、諸検査が行われ、引き渡されます。10月には機器備品等の搬入、10月～11月には病院運用のためのトレーニングやシミュレーションが行われます。12月５日には「YMC 完成披露式典」を予定しており、その後オープンという運びです。

◆	医療連携・チーム医療

　YMC は中核病院であるばかりでなく急性期病院としての性格を有しており、地域の病医院と機能の分担を図りながら、患者様に最善の医療を提供することを心がけます。そのため、医療連携として紹介・逆紹介率の向上、適切な退院計画・退院調整の実施、外来機能や在宅支援機能の強化を図ります。また、東京女子医大本院の各科とも密接な医療連携を構築して、患者様が安心して医療を享受できるようにします。さらに、医師、看護師、薬剤師、栄養士、理学・作業療法士など医療従事者が一丸となって、質の高い医療サービスを提供します。院内にチーム医療室を設けて、積極的にチーム医療を行います。

◆

IT化・電子カルテ

　YMC は東京女子医科大学のグループ病院として、本院などとの診療情報の共有を図っていきます。外来、入院ともに電子カルテシステムを導入し、地域医療機関との円滑な情報共有をはかります。また、診療の安全性確保、医療の質とサービスの向上、高度医療の支援、コスト管理、地域情報ネットワークの構築などの IT 化を進めています。ご期待ください。

◆	２型糖尿病とMODY遺伝子の接点

　MODY はご存知のように１種類の遺伝子の変異によって発症する糖尿病で、通常はやせ型で25歳未満に診断され、常染色体優性遺伝を示します。このことから MODY は特殊な糖尿病であり、一般の２型糖尿病とは距離があるように思われるかもしれません。しかし、MODY 遺伝子の多型が一般の２型糖尿病の発症に関わっていることが最近の研究で明らかにされました。
　多型とは「集団の中に一定の頻度で認められる遺伝子配列上の差異」で、１塩基置換は平均して約300塩基に１箇所存在しており、SNP（single nucleotide polymorphism）と同義語です。MODY１の原因である HNF-4α 遺伝子で例えますと、特殊な多型なら１塩基の違いであっても遺伝性の糖尿病（MODY）になり、他の多型なら MODY にならずに２型糖尿病へのかかりやすさが高まる（疾患感受性が高くなる）ように作用することが、複数の人種で示されました。さらにこの感受性多型を有する集団ではインスリン分泌能が有意に低下していることも示され、この多型がβ細胞の機能低下を規定することを介して２型糖尿病感受性に働くことが推測されました。ちなみに MODY のように疾患と多型が１対１で対応する場合には「変異」と呼び、そうでない場合は「多型」として区別します。

◆

疾患感受性と体質

　このように、一種類の変異（多型）では発症には至らないものの、複数の感受性多型（糖尿病にかかり易い型）を有する場合、より糖尿病にかかりやすい体質を獲得していることになり、肥満などの環境要因が加わると糖尿病を発症すると考えられています。なお、これまでの研究の成果より感受性多型の２型糖尿病発症リスクは単独では高くても２倍以下のものがほとんどです。

◆	新たなMODY５遺伝子変異

　MODY 遺伝子は６種類知られています。変異の検索方法は遺伝子を含む狭い領域を細かく調べる方法であり、従来主として遺伝子内の変異のみが報告されてきました。しかし、もっと大きなスケールで調べる comparative genomic hybridization（CGH）という方法によって、父母由来で本来２本あるべき遺伝子の１本がまるまる欠失していることが明らかとなった症例が昨年見い出されました。これは臨床的に MODY５の条件を満足するにもかかわらず遺伝子変異が見つからなかった症例で、実は片親の正常 MODY５遺伝子を引き継いでいるために変異が見つからず、しかし遺伝子の量が 1/2 で合成される蛋白質の量も半分となるため MODY５を発症したと考えられます。MODY と思われる症例の中で従来の変異検索で異常が認められなかった者について、上述の欠失がないかどうかを今後調べていく必要があります。

◆	染色体上の新たな発見

　さらに、後者に関連した知見として、一見全く正常で健康に見える人においても、広い領域の染色体の欠失が存在することが知られるようになってきました。欠失サイズは７～700万塩基で、染色体上に 200箇所以上あると述べられておりますが、遺伝学的意義は今のところ不明です。
　遺伝子配列の解読は既に終了しましたが、このように遺伝子の機能に関わる本質的な課題の解決はこれからです。