No.127 　 2012 March/April

　糖尿病センター第二代所長大森安恵先生（東京女子医大名誉教授）におかれましては第８回ヘルシーソサエティ賞を受賞されました。日本の医学会に「糖尿病と妊娠の臨床および研究分野」を創設し、お子さんを持つ明るい豊かな糖尿病女性の人生を可能にした先生の業績はこの賞にふさわしいものでした。

◆	糖尿病と妊娠の分野確立

　糖尿病女性の妊娠は危険だからと人工流産になったり、母体は糖尿病昏睡、児は子宮内胎児死亡という悲惨な過去がありました。先生は自身の悲しい死産の経験をもとに欧米で学び、「良好な血糖コントロールならば妊娠出産が可能である」ことを日本全域に示しつつ、1964年糖尿病妊婦分娩を本学病院で初めて成功させました。先生は1997年のご定年までに640児の出産を無事成功裡に導きました。

◆	糖尿病と妊娠に関する学会を

　糖尿病と妊娠の分野の普及と医療レベルの向上のために、1985年「糖尿病と妊娠に関する研究会」を立ち上げ、代表世話人として良好な血糖コントロールの必要性を説き、周産期死亡率を11％から２％に減少させました。さらに糖尿病と妊娠の分野を、医学会、コメディカルに浸透させるべく、2000年「日本糖尿病・妊娠学会」を有志とともに発足、2005年まで理事長としてこの分野の研究と治療レベル向上に心血を注がれました。

◆	献血時の糖代謝異常スクリーニング

　しかし、血糖コントロールが悪いまま妊娠、妊娠して初めて糖尿病が発見される妊婦は後を絶ちません。先生は献血時に糖代謝異常の検査が施行できるよう日本赤十字社に働きかけ、2009年３月から年間500万人の検査が実施されることになりました。糖尿病の早期発見、ひいては糖尿病から母子を守ることに大きな期待がかかっています。

◆	妊娠糖尿病の診断基準、そして世界に

　妊娠により血糖が上昇する「妊娠糖尿病」と「あきらかな糖尿病」とは切り離すべきとの先生の長年の主張が世界に認められ、2010年妊娠糖尿病の国際的診断基準に反映されることとなりました。
　女性として初めて第40回日本糖尿病学会会長、欧州の Diabetes Pregnancy Study Group の唯一の日本人メンバー、また2007年には国連での糖尿病から母子を守るための講演など、いまも世界に向けて日本の研究データの発信に絶大なる努力を傾けておられます。

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計画妊娠という考え

　妊娠前の血糖管理が良好であるほど妊娠中に糖尿病網膜症（以下、網膜症）が発症・進展する率は低いとの DCCT（2000）、Diabetes in Early Pregnancy Study（1995）をはじめとする報告により、妊娠は網膜症の発症・進展の危険因子であり、妊娠前の治療・管理が重要視され、「計画妊娠」が進められてきました。

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妊娠許可の基準

「糖尿病治療ガイド」（日本糖尿病学会編）には、糖尿病患者さんの妊娠許可の基準として、妊娠前に血糖コントロール指標の「優」を達成していることが望ましいが「良」でも妊娠は許容できる、妊娠前の母体の眼底所見は正常または単純網膜症に管理され、腎症は第１期（腎症前期）または第２期（早期腎症期）までであることが望ましい、と記載されています。
　妊娠前に活動性の高い網膜症があるならレーザー治療などの眼科治療を行って、網膜症が落ち着いてから妊娠することが望まれます。「網膜症なし」ないし軽度なら、妊娠中から出産後にわたって眼科医の指示通りに眼底をモニターし、網膜症が進行したらただちに適切な治療を受けることが重要となります。重篤な網膜症がある患者さんが治療を受けないまま妊娠すると、著しい網膜症の進展を来たし、失明に至る危険があります。

◆	妊娠・出産による網膜症進展の割合

　当センターにおける約20年前の木戸口らの調査によると、妊娠中に網膜症が悪化したのは、１型糖尿病妊婦さん54％、２型糖尿病妊婦さん25％でした。今回、2004年に当センター妊婦外来を受診し、2010年までにご出産された患者さん93名（１型糖尿病68名、２型糖尿病25名）について調査を行ってみたところ、悪化した妊婦さんは全体で17％であり、以前より減少していました。妊娠前に糖尿病治療、眼科治療をしっかり行った上での計画妊娠が広く行き渡った成果であろうと考えました。

◆	妊娠・出産による網膜症進展と血圧

　また、妊娠・出産時に網膜症が進展したグループと進展しなかったグループに分けて、HbA1c値、血圧、血清クレアチニン値について検討を行ったところ、妊娠前、妊娠後の HbA1c値、妊娠中の収縮期血圧に統計学的な有意差を認めました。
　今回の調査から、妊娠中の網膜症管理には、妊娠前・妊娠中の血糖値はもちろんですが、血圧コントロールも妊娠中の網膜症進展の予防に重要であることがわかりました。

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おわりに

　糖尿病妊産婦さんの網膜症の発症・進展を防ぐには、妊娠前からの内科、眼科の両方の受診が大切です。お子さんをご希望される患者さんは、内科と眼科が連携して診療にあたっている施設を受診されることをお勧めいたします。

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糖尿病黄斑浮腫とは

　糖尿病により、網膜の機能的中心である黄斑部に病変が生じるのを糖尿病黄斑症と呼び、以下の３つに分類されます。

(1)	糖尿病黄斑浮腫
(2)	糖尿病虚血性黄斑症：毛細血管または細動脈の閉塞による黄斑部網膜の虚血
(3)	糖尿病網膜色素上皮症：黄斑部網膜の網膜色素上皮の変性萎縮による障害

　これらのうち、大部分を占めるのは糖尿病黄斑浮腫であり、毛細血管瘤からの漏出、血管透過性亢進、網膜色素上皮の機能低下、後部硝子体膜の牽引などによって発症します。視力低下や歪みなどをきたし、失明にはなりにくいものの読み書きなどの Quality of Vision（QOV）の低下を引き起こし、社会生活に大きな影響を与えることになります。
　治療法には、局所網膜光凝固、トリアムシノロン（ステロイド）のテノン嚢下注射、抗VEGF（血管内皮増殖因子）療法、硝子体手術などいろいろあります。このことは逆に、現時点では決定的な療法がなく、どの治療を行っても治療困難な黄斑浮腫があることを示しています。

◆	糖尿病黄斑浮腫の悪化の原因

　眼局所要因のみならず、全身的要因が関与して悪化することも多くみられます。糖尿病性腎症の存在、特にネフローゼ症候群や慢性腎不全期の体液貯留が糖尿病黄斑浮腫を悪化させることがあります。これらの全身状態を改善するために利尿剤を投与したり透析の導入後に、糖尿病黄斑浮腫が改善したという報告が散見されます。当センターでも、溢水に伴い黄斑浮腫が出現した患者さんに、眼科的な局所の治療を行わずに内科的な体液管理をするだけで、短期間で黄斑浮腫が改善することをしばしば経験します。

◆	糖尿病黄斑浮腫の評価として

　赤外線を用いて網膜の断層像を撮影する光干渉断層計（OCT）が改良されてたいへん進歩しました。これによって、黄斑部網膜の詳細な状態を客観的に評価することが可能となってきました。黄斑部の網膜厚や　嚢胞様変化、漿液性網膜剥離などの黄斑形状を画像として記録できるため、患者さんへの説明もしやすくなりました。また、溢水の治療による黄斑浮腫の改善過程を経時的に追うことができ、体液貯留の指標である体重の推移などと比較することも可能となりました。

◆	糖尿病性腎症が促進因子として

　糖尿病黄斑浮腫をおこすような眼には、眼局所の内外血管網膜関門の破綻がすでに存在しています。そこに腎症が進行すると、急激な溢水が出現し、血管内外の静水圧・浸透圧勾配がくずれて、全身浮腫のみならず黄斑部でも血管外への水分貯留をきたし、黄斑浮腫が出現すると考えられます。

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最後に

　上記のことは、糖尿病黄斑浮腫が眼局所の疾患でありながら、全身の病態と深く関連していることを示しています。
　全身的な治療が行われることにより視力が改善するというこの事実は、内科と眼科の連携が非常に重要であることを教えてくれます。