No.181 　 2021 Autumn

PDFでご覧いただけます。

　新型コロナウィルス（以下コロナ）感染症はいまだ収束のきざしがみられないどころか、なお全国的に感染者の増加が続いています。先生方におかれましては日々の診療で大変ご苦労をされていることと思います。

　尿病とコロナ感染との関連につきましては、日本糖尿病学会が不定期に情報を発信しています。「糖尿病と新型コロナウィルス感染症に関するQ&A（第2版）」によりますと、糖尿病患者さんでコロナ感染リスクが増加するとはいえないものの、重症化リスクが高いことが示されています。
　医療ビッグデータの解析を行っているJMDCは、2021年 2月末までに日本でコロナ感染のため入院した7,373人中、ICUでの管理が行われた185名（2.5%）を「重症」と定義し、そのリスク因子を機械学習モデルを用いて解析をしました。その結果、重症化リスクとして判明したのは肥満（リスク1.8倍）、喫煙（1.6倍）、高血圧（1.6倍）とともに、糖尿病（3.4倍）があげられました（https://www.jmdc.co.jp/news/news20210709/）。

　先日、都内の糖尿病患者さんがコロナに感染し、自宅療養中に糖尿病ケトアシドーシスを発症したものの、入院可能な医療機関が見つからず、翌日亡くなられたという報道がありました。糖尿病診療に携わる全国の医療者が心を痛めたと思います。当科の患者さんの多くがこのテレビ報道をみており、ショックを受けていました。当院を含めてコロナの入院治療を行っている都内の病院は、現在どこもコロナ病棟がほぼ満床状態です。糖尿病患者さんがコロナのPCRが陽性になれば、今の行政のルールや医療機関の逼迫状態から、緊急時であってもかかりつけの病院に入院できるとは限りません。非常に厳しい状況が続いています。

　この現状でわれわれ糖尿病診療に携わるものが患者さんをコロナ感染から守るためには、まずワクチン接種をより積極的に勧める必要があると思います。糖尿病は、ワクチンの優先接種となる基礎疾患です。副反応に対する懸念などからワクチン接種に消極的な患者さんもおられ、またワクチン接種に対するいろいろな考えがありますが、糖尿病患者さんに対しては科学的な根拠を提供し、理解を得る必要があります。

　報道された糖尿病患者さんは、コロナに感染後食欲が低下し、そのためインスリン注射を中止していたとのことでした。インスリン治療中の患者さんは、食事が摂れなくても自己判断でインスリン注射を中断してはならない、というシックデイ対策ができていなかったようです。このことから日本糖尿病学会は、糖尿病患者さんおよび医療機関向けに、「今一度シックデイ対策を」という緊急提言をしています（http://www.jds.or.jp）。一読いただけますようお願いします。
　なおビグアナイド薬やSGLT2阻害薬は、シックデイの際に中止する必要があります。


　心房細動は日常診療で最も多くみられる不整脈の一つです。本来なら規則正しく脈を打つ心房が小刻みに動き、けいれんするようになる不整脈です。症状としては脈が飛ぶ、動悸がする、ひどい時には失神することもあります。原因としては、加齢が一番に上げられます。そのほかに、高血圧症、弁膜症、虚血性心疾患、心不全など心臓に関連した疾患、また、肥満や糖尿病、喫煙なども心房細動の発症リスクを高くすると言われています。わが国でも高齢化とともに心房細動の有病率は増加の一途をたどっています。
　心房細動自体は死に至る病気ではありませんが、放置しておくと心房内にできた血栓が血流に乗り脳の血管を詰まらせ血栓性脳梗塞、脈拍が早くなり心不全など致死的な疾患を引き起こすことがあります。特に、非弁膜症性心房細動において、心不全（Congestive heart failure）、高血圧（Hypertension）、年齢（Age）≧75、糖尿病（Diabetes mellitus）、以前の脳梗塞/一過性脳虚血発作（Stroke/TIA）といった因子は脳梗塞の発生率を上昇させる因子であり、それらが累積するとさらに脳梗塞が起こりやすいことが知られています。これをCHADS2スコアと言い、さらに細分化した脳卒中発症リスクCHA2DS2VAScスコアもあります。CHA2DS2-VAScスコア2点以上で経口抗凝固療法の治療が必要となります。

　このように、糖尿病は心房細動の発症のリスク因子であり、かつ心房細動から脳梗塞になるリスク因子でもあるのです。しかし、日本人糖尿病患者における心房細動の有病率や心房細動に対する糖尿病患者特有のリスク因子についてはいまだ不明でした。そこで糖尿病センターでは、日本人2型糖尿病における心房細動の有病率およびリスク因子に関する横断研究を行いました（Otake S et al. Diabetology International.2021. Prevalence and predictors of atrial fibrillation in Japanese patients with type 2 diabetes）。対象は2004年〜2005年に東京女子医科大学糖尿病センターを初診し、心電図を施行した2型糖尿病患者1,650名（女性588名、男性1,059名、平均年齢60歳）です。心房細動の有病率は、4.4%（女性2.5%、男性5.4%）で、3.6%が非弁膜性心房細動でした。心房細動の有病率は年齢が高くなると高率になり、特に70歳以上で顕著に増加していました。その他のリスク因子は、男性、高血圧、血小板減少でした。糖尿病患者は高血圧症のリスクが高く糖尿病と高血圧症の2つの併存が心房細動の有病率上昇の原因になっている可能性があります。本研究において血小板減少と有意な関連を認めましたが、原因が明らかではなく今後更なる研究が必要です。また、2003年の日本人一般人口における心房細動の有病率（Inoue H, et al. Int J Cardiol.；137:102, 2009）と年齢・性を調整したリスク比を検討したところ、糖尿病患者さんは一般人口より心房細動の有病率が約3.5倍であることが判明しました。

　こ日本人2型糖尿病患者でも心房細動有病率は高値であり、日常診療において特に高齢者には心電図検査を定期的に行い、心房細動を早期発見し、早期治療を開始することが重要であると考えます。