DIACET2012（第１回）が完了し次ステップへ
東京女子医科大学糖尿病センター
センター長
内潟 安子
◆調査返却率92.2%
本誌130号でお伝えした糖尿病診療の実態に関する前向き調査（DIACET）は、本学の臨床研究支援センターはじめ関係部署の多大な支援を得て昨年2012年10月15日から開始できました。糖尿病センター通院の約１万人の方々の心温まるご協力を得て、本年2013年3月27日までに返却率92.2%となりました。と同時に糖尿病センターに対するご意見や主治医あての手紙も多くいただきました。医局あてにいただいたものは掲示しました。今後の糖尿病センターの運営に出来るだけ盛り込んでいこうと思っております。
◆結果を患者さんへフィードバック
貴重な回答をもらいましたので、患者さんへのフィードバックシステムを構築し、８月６日から運用開始しました。診察カードを入れるとただちに結果がプリントされて出てきます。今回のフィードバックの内容は、ご自分のHbA1cが全体HbA1c分布のどこに位置するか、インスリン使用者の割合、経口血糖降下薬の種類数ごとの人数割合、高血圧治療薬の種類数ごとの人数割合、脂質異常症の種類数ごとの人数割合を円グラフにして表示しました。患者さんごとに治療がいろいろあるのだな、インスリン使用している方も多いのだな、などと思い巡らしてもらえれば、幸甚です。
◆Web利用返却システムの構築
20ページを超える調査用紙ですので、年配の方は自宅で若い方に手伝って記入された患者さんも多かったと思います。一方、若い患者さんにはネット利用して返答したいという意見もありました。それならと今、Web利用した返答システムの構築に向けて進んでいます。そうすると返却された用紙からのデータ入力作業が不要となり、入力ミスもなくなるという大きな利点も発生します。スマートホンやiPadでできるようにしたいと思っております。個人情報管理はさらに厳重に大学の方針に則って行っていきます。
◆災害に備えて
当面は、災害に備えて、服薬中の薬剤名、インスリン製剤名、降圧薬の名前、脂質異常症治療薬の名前を確認することを重点にしていきます。なぜなら、糖尿病領域には、毎年新しい薬が出てきます。お薬手帳が流布したことはよかったのですが、薬の名前に留意しなくても...となってしまったように感じています。
医療者も患者さんも皆で備えていきましょう。
HbA1c 値と糖尿病網膜症
（血糖コントロールと糖尿病網膜症）
東京女子医科大学糖尿病センター眼科
講師
廣瀬 晶
長期の高血糖状態が糖尿病網膜症（以下網膜症）の発症頻度を高めることは議論の余地のないところですが、実際にはどのように影響するのでしょうか？
HbA1c値は測定直前1～2か月の血糖値の平均を反映する値として広く使われています。HbA1c値と糖尿病罹病期間は網膜症に大きな影響を与える2大因子であることが、1型糖尿病を対象にした大規模研究DCCTにて示されました。しかしながら、これらの因子を含めて統計解析しても網膜症の発症・進行を僅かしか予測できなかったことがすでに報告されています。
◆なぜわずかの予測に留まったのか
血糖の網膜症への影響力を純粋に予測しづらい理由として、以下のようなことが考えられます。血圧や脂質も網膜症に影響すること、発症・進行が緩徐なため網膜に変化が出るまでに年余の時間がかかること、さらに過去の血糖の状況がその後の網膜症に影響を与えるというメタボリックメモリー現象が存在することが主な理由となって、血糖の網膜症への純粋な影響を調べる研究を困難にしています。
◆HbA1c値の影響を純粋に調べたい
HbA1c値と網膜症とのできるだけ純粋な関係を、当センターの貴重な過去のカルテ資料から調べることができました（HiroseA,etal.DiabetesCare,Epubaheadofprint2013）。
まず、血糖以外の血圧・脂質の因子をできるだけ除外するために、若年発症の1型糖尿病で、十分な長期間のデータのある診療録を選びました。さらに、メタボリックメモリーの影響を除外するために、それ以前には高血糖がなかったと思われる時点、すなわち、糖尿病発症時までさかのぼり、それ以降の糖尿病全期間中の連続した血糖データをみればいいのではないかと考えました。こうして、30歳未満発症の1型糖尿病のうち、はっきりと発症時期が月単位で特定でき、かつ発症直後から20年間の全糖尿病罹病期間中のHbA1cデータがある方だけを、約9000例から選び出したところ、15例の患者さんの貴重な記録を得ることができました。
◆平均HbA1c値と網膜症
調べてみますと、全罹病期間中の平均HbA1c値によって、20年目の網膜症の有無が非常によく予測できることがわかりました。
また、実測されたHbA1c値を発症直後のものから順次マスクし、マスクしていない値のみからシミュレーションすると、マスク期間が長いほど網膜症の発症予測能が落ちることもわかりました。このことは、長い罹病期間の糖尿病患者さんを途中からエントリーする調査研究の方法では、エントリー以前のHbA1cデータが不明のためメタボリックメモリーの影響を排除できなくなり、血糖と網膜症との関係が正確にはわからない可能性がある、ということを示しています。ちなみに、DCCTのエントリー時の全症例の平均罹病期間は約6年であり、その後の経過観察は平均6.5年でした。よって、エントリー以前のHbA1c値の網膜症への影響も大きいと想像されますが、DCCTではエントリー以降のHbA1c値だけを用い解析しています。もし、発症早期の患者さんのみのエントリーなら、もっと大きな影響を及ぼすとの結果が出るのかも知れません。
◆やはりHbA1c値
HbA1c値は、これまで考えられてきたよりも、もっと強い網膜症の予測因子である可能性があります。糖尿病のどの時点からでも、やはり、少しでもHbA1c値を下げることが大切だと思われます。
糖尿病性腎症の
早期診断に対する
尿中IV型コラーゲンの有用性
東京女子医科大学糖尿病センター 助教
花井 豪
糖尿病性腎症による末期腎疾患（endstage kidney disease：ESKD）患者は増加の一途をたどっており､全透析患者さんにおける糖尿病性腎症の割合も､2012 年末には全体の37.1％にあたる111,554 人まで増加し､原疾患の第1 位となっています。しかし一方で､腎症の治療法は大きく進歩してきて､近年の臨床研究では腎症の進展を抑制し得ることも報告されています。したがって､糖尿病性腎症の発症を早期に診断し早期に治療開始することが重要となります。
IV 型コラーゲンは､腎臓の糸球体にある基底膜､メサンジウム基質､尿細管にある基底膜の主な構成成分です。糖尿病性腎症の特徴的な病理所見としては､糸球体・尿細管の基底膜の肥厚､メサンジウム基質の増大が挙げられます。これらは腎症発症の初期に起こる変化と考えられています。このことを反映して､尿中へのIV 型コラーゲン排泄量の増加は､より早期の腎症発見に有用である可能性が考えられます。
◆微量アルブミン尿発症と尿中IV 型コラーゲンの関連
糖尿病性腎症が進行すると､尿中にタンパクのひとつであるアルブミンが検出されるようになります。尿中に少量のアルブミン（微量アルブミン）が検出される時期を早期腎症期といい､現在､腎症のもっとも早期の段階とされています。しかし､微量アルブミン尿が出現する前に､すでに糖尿病性腎症の病理学的な変化が起こっていることが報告されています。この病理学的な腎症の変化をみるためには腎生検が必要となりますが､これは侵襲の強い検査です。一方､尿検査は非侵襲的であり日常臨床で簡単に繰り返し行うことができます。
そこで私たちは､「微量アルブミン尿の発症」に対して､尿中IV 型コラーゲンの上昇が予知因子となり得るかどうかを検証するために､40 歳未満かつ正常アルブミン尿の1型糖尿病患者さんを対象に観察研究を行いました。平均約8 年間観察した結果､観察開始時に尿中IV 型コラーゲンが高値であった群は､尿中IV 型コラーゲン低値の群と比較して観察開始後の「微量アルブミン尿の発症」が明らかに高率におこることがわかりました（Diabetic Med 2013 in press）。このことは､尿中IV 型コラーゲンの上昇が､糖尿病による極々早期の腎障害の変化をとらえている可能性を示しています。
◆腎機能と尿中IV 型コラーゲンの関連
腎臓の機能を表わす指標として糸球体濾過量があります。これは年齢､性別､血中クレアチニン値から推算することができ､estimated glomerular filtration rate：eGFR といわれています。私たちはこのeGFR と尿中IV 型コラーゲンの関連も調べてみました。対象は前述と同じく､40 歳未満の1 型糖尿病患者さんです。
その結果､観察開始時の尿中IV 型コラーゲンが高値であるほど､その後のeGFR の低下が早いことがわかりました（Am J Kidney Dis 58；915：2011）。比較的高齢の2 型糖尿病患者さんを対象とした他の施設からの研究でも同じような結果が報告されています（Diabetes Care 33；1805：2010）。
◆今後の検討課題
以上から、尿中IV 型コラーゲンが極々早期の糖尿病性腎症の発見に有用であり､さらには腎機能低下の予測因子となり得る可能性が明らかになりました。
今後､尿中IV 型コラーゲンの増加が､後の腎不全や透析導入にも関与するのかを検討していく必要があると思われます。
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