2022年6月アーカイブ

　1986年に血糖自己測定（SMBG）が保険適用されて以来、SMBGの結果に基づいたインスリン注射量の自己調節が可能となり、血糖コントロールの改善に大きく貢献してきました。さらに2010年に保険適用された持続糖濃度測定（CGM）により、長期間の連続的な血糖変動を把握できるようになりました。それによりHbA1cのみならず血糖変動も重要視され、血糖コントロールの考え方が変わりつつあります。最近の血糖変動の評価基準や実情について記述します。

　2019年の米国糖尿病学会で血糖管理目標に関する国際的なコンセンサスとして発表された血糖変動の指標が、TIR（time inrange）です。至適な血糖領域targetrangeを70-180mg/dLに設定し、24時間の経時的変化の中でのtarget rangeの占める割合をTIRとして管理の指標としました。通常TIR＞70％、高血糖領域（＞180mg/dL、timem above range:TAR）が25％未満、低血糖領域（＜70mg/dL、time below range:TBR）は4％未満を目標としています（Diabetes Care 42:1593,2019）。この目標値は、TIR＞70％でHbA1c7.0％未満を達成できるという研究報告に基づいています。
　高齢者や無自覚低血糖などリスクの高い患者では、TIR＞50％、TAR＜50％、TBR＜1％と、一般的な目標よりも緩やかに設定されています。一方1型糖尿病妊婦ではtarget range 63-140mg/dLとしてTIR＞70％、高血糖領域＞140mg/dLとしてTAR＜25％、低血糖領域＜63mg/dLとしてTBR＜4%を目標とした、より厳格な設定となっています。一方、妊娠糖尿病や2型糖尿病妊婦の目標値は、まだエビデンスが不十分ということで、この報告には明記されていません。以上管理目標を記載しましたが、患者の状況に合わせて個別に対応する必要があります。

　HbA1c値と合併症関連の報告と同様、TIRと合併症との関連も報告されています。2型糖尿病患者3,262人を対象とした検討で、網膜症の重症度が高い群でTIRが有意に低かったと報告されています（Diabetes Care 41:2370,2018）。また2型糖尿病6,225人を対象とした前向き研究で、TIRが高い方が心血管死亡率および全死亡率が低いことも報告されています（Diabetes Care 44:549,2021）。

　現在日本で使用可能なリアルタイムCGM（rtCGM）は、フリースタイルリブレ（Abbott社）、デクスコムG6（Dexcom, テルモ社）、ガーディアンコネクトおよびMinimed 600シリーズ、770G（Medtronic社）です。Minimed600シリーズ、770Gはインスリンポンプと同期したCGM（SAP:sensor augmentedpump）です。我々の施設で、まだ低血糖回避機能のないMinimed620Gで治療した1型糖尿病の検討では、TIRが開始時平均62%から6カ月後68％まで有意に上昇しました（Diabetol Int 13:280,2022）。今後活躍するMinimed770Gはhybrid closed-loopと呼ばれ、基礎インスリン量を自動調節して血糖値を120mg/dLにする機能がついています。rtCGMが日常診療で使用されるようになった現在、HbA1c値の改善と共に血糖変動を少なくすることで、糖尿病患者さんの予後が改善していくことを期待しています。